某油公司“6.29”高水流刺伤事故.docx

某油公司“6.29”高水流刺伤事故事故经过 ：2012 年 6 月 29 日早 6:30 时，刘某与王某一同确定 S328-X30注水井管线穿孔情况：王某到站外 S328-X30 注水井管线穿孔处观察，刘某去配水间准备关闭下游闸门；操作时，刘某左脚不慎碰到放空闸门，放空闸门脱落，高压回注水水流将工鞋打飞，左脚面刺伤。原因分析：1、放空闸门丝扣处腐蚀损坏脱落，导致高压水流刺伤刘某的左脚脚面，是此次事故的直接原因；2、高压流程操作时，风险识别不足、应急处置措施不当是事故发生的主要原因；3、高压放空阀门短节未采用高压短节，“新、改、扩”“三同时”监管缺失是事故发生的管理原因。4、该站检查监督人员在日常安全检查中，检查不认真，检查不到位，放空闸门丝扣处腐蚀损坏严重的情况下没有发现是事故发生又一重要原因。防范措施 ：1、对所有配水间放空闸门及管线短节等部位进行仔细检查，更换所有不合格的高压放空闸门和短接。2、加强风险辨识，将风险点、风险识别图上墙，教育所有操作人员熟知并掌握，提高个人安全防范意识。3、加强新建、改、扩建项目“三同时”制度的执行，提高建设监管质量。