鞍钢集团矿业有限公司东鞍山分公司“4·16”一般物体打击生产安全事故调查报告.docx

1、鞍钢集团矿业有限公司东鞍山分公司“416”一般物体打击生产安全事故调查报告2019 年 4 月 16 日 10 时 15 分左右，鞍钢集团矿业有限公司东鞍山分公司（以下简称东矿）机动作业区外线电工孟庆文（男，52 岁）和鞍钢矿山民企东矿民政企业公司（以下简称东矿民企）外线电工马连永，在东矿东站6#回路架空线 B11 号、B12 号线杆上进行更换导线作业中，突然两根线杆先后从根部折断倾倒，造成一起死亡 1 人伤 1 人的生产安全事故。按照 中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例等相关法律法规，市政府成立了由市应急局、市公安局、市总工会等单位派员参加的事故调查组，并邀请市纪委

2、监委、市人民检察院派员参加了事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”和“四不放过”的原则，聘请专家深入事故现场勘查和技术分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。形成调查报告如下：一、企业概况及工程施工情况（一）企业概况1、东矿。位于鞍山市千山区东矿街 8 号；类型：有限责任公司分公司；负责人：周仁杰；成立日期：1991 年 12 月 5 日；经营范围：铁矿露天开采。2、东矿民企。位于鞍山市千山区旧堡街矿内；类型：集体所有制；法定代表人：王

3、磊；注册资金：人民币壹仟零贰拾肆万元；成立日期：1986 年8 月 2 日；经营范围：拔丝、钢丝丸、金属垫圈、玻璃制品制造；金属结构件、铸造件、通用零部件制造；电机维修；矿山电气维修；房屋建筑工程及机电设备暗转工程；铁路维修，管道维修、公路维修；亚铁、精矿粉、石材加工销售；劳动力外包；绿化、编织袋、门帘、拖布、扫把、镐把制造加工。建筑业企业资质证书建筑工程施工总承包叁级，建筑机电安装工程专业承包叁级，有效期至 2021 年 5 月 5 日。安全生产许可证 （辽 JZ 安许证字2011006395）有效期至 2020 年 10月 13 日。（二）工程施工情况东矿，为预防供电线路短路起火，决定于

4、2019 年 4 月 16 日，对空压机回路和东站 6#回路 1100 米左右的架空导线进行更换，由原来的裸线改为橡胶绝缘套线。东矿设备部门将该项作业布置给机动作业区组织实施。东矿与东矿民企签有全年、 一季度和 2019 年 4 月 1 日至 4 月 30 日三份 东矿管线维护等生产现场保产作业合同 。东矿民企派出 4 人组成的外线班，驻在东矿机动作业区，配合进行保产作业。二、事故经过及救援情况（一）事故发生经过2019 年 4 月 16 日 7 时 30 分，东矿机动作业区召开了会议，对换线作业进行了强调，东矿民企外线班班长庞文福也参加会议。8 时左右，庞文福组织召开了东矿机动作业区电气检修

5、班（2 人） 、东矿民企外线班（4 人）和临时派来的劳务工（4 人）参加的班前会，会上进行了工作布置和安全交底。8 时 30 分，施工人员进入东站 6#回路施工现场进行准备，9 时 30 分，停电完毕开始由东向西进行换线作业。施工现场有机动作业区的副作业长张执辉、安全员李国忠，电气检修班的孟庆文，东矿民企外线班的庞文福、刘忠信、李铁汉、马连永和临时派来配合拽线的 4 名工人。庞文福安排由东向西刘忠信上 B9 线杆、李铁汉上 B10 线杆、孟庆文上 B11 线杆、马连永上 B12 线杆，在最东侧由临时派来的 4 名劳务人员拽线。10 时 15 分左右，孟庆文在 B11 线杆上，拆下原有旧线时，突

6、然 B11 线杆从根部折断向西倾倒，同时 B12 线杆从根部被拉断向东倾倒，孟庆文随倾倒的 B11 线杆倒在地上，被 B11 线杆上的角铁横担（固定导线用）压在身上，马连永随倾倒的 B12 线杆摔在空地上。（二）事故的应急救援情况事故发生后，现场人员立即进行救援，及时拨打了 120 急救电话。救援人员将孟庆文、马连永的安全带割断，多人抬起电线杆将孟庆文抬出，叫喊孟庆文已无回应。30 分钟后，120 救护人员赶到现场，经检查确认孟庆文已死亡，将受伤的马连永送至鞍钢铁东医院进行救治。三、事故发生的原因和性质（一）直接原因6#回路架空线路为 1994 年架设。采用水泥线杆埋入地下，在线杆顶端架设导线形成。该线路水泥 B11 线杆埋入地下约 500mm 处，在风力等因素的作用下，已经折断（从现场勘察的情况看，断口处线杆内的加固钢筋全部锈蚀，水泥部分为“久断状”，也就是说在更换线路前已经折断） ，只是在线杆顶部导线的拉拽下，B11 线杆没有倒下。当孟庆文拆下 B11 线杆顶部导线时，B11 线杆失去拉拽的作用力，倒向孟庆文站立的一侧（西侧） ，将孟庆文砸伤致死。B11 线杆倾倒过程中，对 B12