化工有限公司“3•4”重大死亡事故案例分析.docx

1、化工有限公司“34”重大死亡事故案例分析3 月 4 日下午 2：20 分，溧水县南京华晶化工有限公司化工分厂磺酸车间发生 1 号离心机在运行过程中解体，造成 3 人死亡的重大死亡事故。事故经过：化工分厂磺酸车间于 92 年 10 月竣工投产，产品为对甲苯磺酸。工艺上布设离心工段，共四台离心机，离心机的作用为磺酸脱酸(硫酸)用。1 号离心机是从原溧水县城郊麻纺厂(现已关闭)购回，该离心机属SS 型三足离心机，是用于麻纺产品脱胶用，在本厂使用时间较短，购回时经认定为九成新，当时，配套电机为普通电机，转速为 960rn，后经厂方改造为初速为零最高速为 960r/n 的调速电机。该离心机于 94 年

2、8 月更换了一只转鼓(现使用的转鼓由原观出铜矿转让)。现已使用两年并历次修理，该离心机其他部件都不同程度的进行过修理或更换部件。1995 年 3 月 3 日上午 8 时，1 号离心机调速电机控制器内保险丝烧断，经电工曹小荣(经培训取证 )检查 发现主要是调速电机上测速器受潮，渗水引起短路所致。后经拆出由电工曹小荣在电炉烘干一天。3 月 4 日上午于先宏(车间副主任)指派电工史绍方(经培训取证)去安装测试， 使用万用表 121K 测量绝缘程度，指针不动，认为可装，并装好后空试电机时发现调速电机不转，控制器失灵，随即便换上一只新控制器，经快慢反复调试正常后交给班长徐连伙试机，转速额定 50-100

3、 转分，于上午 10 时左右开始投料生产，由操作工陈百根、徐金根一组投料四次，出成品约 400kg左右，未发生异常现象，在第五次投料完毕后，即下午 2：20 分左右，离心机突然解体，外套和机座、机脚向西南方向飞出，离心机内衬向东北方向飞出，将当班正在操作的陈百根、徐金根二人均砸伤，并把距离离心机向 4 米的吸收工徐孝全同时砸伤， 事故发生后， 车间人员立即向厂部汇报，全厂全力救护伤者并及时送往县人民医院抢救。徐孝全于当日下午 4：00分抢救无效死亡，徐金根经县人民医院紧急包扎后在送往南京的途中死亡。陈百根于 3 月 5 日上午 6：00 分在南京第一人民医院全力抢救无效死亡。这起事故造成的经济

4、损失达 10.415 万元。二、事故原因：根据对事故的调查分析和专家组的“技术鉴定报告”，调查组认为这起事故是由于设备老化，腐蚀严重且设备的完好性尤其是安全性（安全系数几乎没有）不能承受离心机工作时突然增大的离心力，因而最终解体造成人死亡的重大事故。事故原因分析如下：事故的直接原因：号离心机完好程度差，无法保证系统的安全运行；转鼓与鼓底连结的不锈钢铆钉仅剩总数的，其他代用的螺栓材质差、数量少（仅剩只） ，直径小（为螺栓）在腐蚀条件下工作，强度也下降，所有紧固能力最多只能达到原设备设计要求的左右； 转鼓上应有三道腰箍，而实际上没有，这使得转鼓的抗离心力强度严重下降。转鼓贺周接头的焊缝遇一定的离心

5、力时发生崩绽，断开；支承转鼓的三只摆杆（三足）内的缓冲弹簧因腐蚀严重不能起调节重心加强稳定的作用，使得离心力在局部增大。因调速电机及电气线路等原因，离心机经常处于较高的转速并有突然增速的条件；控制电机的调速器所示的转速与实际不符，电机实际转速高于调速器所指示转速 20%左右，并带动离心机增速 20%以上。离心机的增速使得离心机的离心力得到增加； 插座短路或断路打火使调速电机转速突然增速，使得离心机的离心力突然增大。由于以上两方面的原因，导致在下午上班后的离心机运行过程中，线路发生短路或断路打火， 控制器失控， 电机增速带动离心机的转速增大，离心力成倍增加（速度是影响离心力最突出的因素） 。转鼓由于紧固螺栓断裂以及没有腰箍开始绽缝(焊缝处)，转鼓外缘从圆形向凸轮和漏斗状变化，由于高速旋转的转鼓和物料既产生很大的离心力，同时也产生一个向上方的分力，以致于造成转鼓与鼓底的分离，并击坏了离心机外罩及罩上方的限量周圆罩，因而向一侧飞出并击断了一侧的支承脚飞离了工作平台，飞出的部分虽是向一侧呈曲线状飞离，同时本身还进行着自转，因而增大了作用力和破坏力，导致三人被当场砸伤。上一页 1 2 下一页