1、关于维修厂炼铁一车间“526”安全事故的处理通报一、事情经过2013 年 5 月 26 日下午 2:00 左右,维修炼铁一车间机烧钳工班员工曾冬明在老区加热炉预进行割炬切割作业的时,割炬点燃火后发现割炬未连通氧气,于是叫正在现场的机烧电工班员工周青帮忙去开启气瓶氧气。周青在开启氧气压力表顶针后,见曾冬明示意氧气仍未连通,便直接用扳手去开启氧气瓶开关阀柄,随即发生曾东明被手持割炬皮管连接处皮管爆裂、回火灼伤到左手及肚皮部位的微伤事故。二、原因分析1、曾冬明未在提前确认氧气是否通气并未在割炬熄火状态下就进行氧气通气操作,燃烧状态乙炔气体在皮管内氧气突然直通的情况下,由于吸附作用反串回割炬在管道内暗
2、燃, 遇混合气体 (氧气及氧气皮管内残余空气)瞬间便产生燃、爆,直接在割炬与氧气皮管连接部位处(铁丝捆扎部位,管壁已较单薄)爆裂冲出烧伤到人,是导致事故发生的主要原因。2、曾冬明现场使唤电工帮助进行割炬通气操作,且由于自己对气割作业风险辨识不到及他人操作不当原因造成自身被灼伤,是事故发生的次要原因。3、电工班员工周青在未先关闭氧气压力表顶针状态下,直接用扳手开启氧气瓶开关阀柄,导致氧气在无调压状态下直通进入割炬,是形成混合气遇火燃爆并冲裂皮管、 铜接头、 导致皮管燃烧并甩尾烧伤到人的直接原因。4、车间、班组对现场作业安全操作规范流程的执行缺乏有效检查、互保、监管,对员工作业指导书知识的有效普及
3、率缺少应有的程度掌控,是导致本次事故发生的管理原因。5、厂部安环生产技术科对现场作业违章、执行规范及事故举一反三的重视、检查、落实程度不高,在 5 月 25 日同区域地点发生类似事件的同时,未能就事造势,加大教育及检查力度,去有效的督促、落实执行防范措施,是本次事故发生的次要管理原因。三、防范措施1、车间、班组针对本次事故,结合厂部氧气、乙炔、丙烷使用安全管理规定重新组织学习与讨论,形成学习记录。2、厂部针对此次事故,编辑有关气割作业事故案例并对检修作业检查、安全确认制度进行重新梳理、修订,下发学习与执行。四、责任划分与考核根据九江萍钢钢铁公司维修厂目标经济责任状规定,经厂部研究决定,对维修炼
4、铁一车间“526”安全事故相关责任人考核如下:(一) 、曾冬明违反作业指导书规定,未按要求正确执行气割作业流程,对气割作业风险辨识、排查不到且安排不同工种员工进行协助操作造成烧伤,负事故主要责任,考核 500 元。(二) 、周青违反岗位操作规程规定,跨越工种界限进行不熟练操作,负本次事故安全互保责任,考核 300 元;班组负员工岗位教育不到位连带管理责任,连带考核机烧电工班班长彭明波 500 元。(三) 、作业项目组现场负责人罗建对现场检修安全操作规范流程的执行缺乏有效检查、互保、提醒及监管,负班组现场管理责任,考核 400 元;班长钱韬负班组主要管理责任, 考核 500 元; 考核机烧钳工班班组人均 100元。(四) 、维修炼铁一车间、厂部安环生产技术科对班组实施作业过程缺乏有效的检查和督促,负车间主要管理责任。涉及考核如下:1、考核维修炼铁一车间分管机械副主任刘菊萍 1000 元;车间兼职安全员闻超 300 元。2、考核维修炼铁一车间主任胡勇 800 元。3、考核厂部挂靠老区片安全员黄文勇 200 元。4、考核厂部安环组长付宗尧 300 元。5、考核安环生产技术副主办邬震波 500 元。6、考核安环生产技术主办胡小戌 300 元。(五) 、厂领导由公司进行考核。
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