上海臻友设备工程技术有限公司“11·13”物体打击死亡事故调查报告.docx

1、上海臻友设备工程技术有限公司“1113”物体打击死亡事故调查报告上海臻友设备工程技术有限公司“1113”物体打击死亡事故调查组：关于上海臻友设备工程技术有限公司“1113”物体打击死亡事故调查报告的请示 （沪安事故调20182 号）收悉。经研究，同意该事故调查报告。请事故调查组依照有关法律法规的规定，认真落实对事故责任单位和责任人的处理意见，并督促有关单位认真吸取事故教训，对负有事故责任的人员进行处理，落实防范和整改措施，防止类似事故再次发生。上海市安全生产监督管理局2018 年 3 月 26 日上海臻友设备工程技术有限公司“1113”物体打击死亡事故调查报告2017 年 11 月 13 日

2、8 时 45 分左右，在中国石化上海石油化工股份有限公司厂区内涤纶部 2#氧化联合装置处， 上海臻友设备工程技术有限公司在作业过程中，发生 1 起物体打击事故，造成 1 人死亡。根据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）等相关法律法规，市安全监管局会同相关部门组成事故调查组，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议，对事故暴露出的突出问题，提出了加强和改进工作的措施建议。调查认

3、定，上海臻友设备工程技术有限公司“1113”物体打击事故是一起生产安全责任事故。一、基本情况（一）事故相关单位基本情况1.上海臻友设备工程技术有限公司上海臻友设备工程技术有限公司（以下简称“臻友公司”）法定代表人：阮永军；住所：上海市金山区金山卫镇秋实路 688 号 1 号楼 4 单元 334 室 D座；经营范围：从事设备工程、计算机、仪器仪表化工科技专业领域内技术开发、设备租赁等。2.上海石化消防工程有限公司上海石化消防工程有限公司（以下简称“石化消防公司”） 。法定代表人：郑怡；住所：上海市崇明区建设镇建设公路 2028 号 1 幢 175 室（上海建设经济小区） ；经营范围：消防工程、建

4、筑工程等。3.中国石化上海石油化工股份有限公司中国石化上海石油化工股份有限公司（以下简称“上海石化”）法定代表人：王治卿；住所：上海市金山区金一路 48 号；经营范围：原油加工，油品，化工产品等。（二）合同签订情况1.上海石化和臻友公司签订中国石化炼化企业检维修类业务合同 ，双方约定，由臻友公司负责上海石化涤纶部 2017 年机械设备运保工作。双方同时签订承包商作业安全、环境和健康（HSE）协议书 。2.臻友公司与石化消防公司签订劳务借（用）工协议。约定由臻友公司向石化消防公司借用 11 人（包括 3 名起重工） ，用于开展 2017 年涤纶部机械设备运保工作。二、事故发生经过和救援情况201

5、7 年 11 月 10 日上午，上海石化涤纶部 2#氧化联合装置常压离心机转子（重 3.1 吨） ，修复后被运保单位臻友公司员工送至装置现场地面，等待安装。11 月 13 日 8 时，臻友公司的 3 名运保工张国忠、张纪龙、胡永其来到涤纶部 2#氧化联合装置现场进行运保常规巡检。巡检完成后，张国忠让张纪龙从装置平台上取来辅助钢丝绳（20mm）到地面套住离心机转子两端，自己站在平台上启动电动摇臂吊按钮进行起吊。胡永其则站在张国忠边上配合作业。当离心机转子起吊到 10 米平台下方时被平台底部凸出的边缘卡住，不能继续上升。张国忠便站在平台边缘，用脚向外蹬离心机转子，欲错开位置后再起吊升高，站在旁边的

6、胡永其也帮助张国忠一起用脚向外蹬。8 时 45 分左右， 辅助钢丝绳突然断裂， 断开的钢丝绳击中胡永其头部左侧，致其安全帽开裂，胡永其倒在平台上，安全帽掉落在离其头部 1 米处。事故发生后，张国忠、张纪龙立即求救并打公司内部 120 电话。8 时 55 分左右，救护车将胡永其送往上海市复旦大学附属金山医院救治。当日 13时 31 分，胡永其经医院救治无效死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故造成人员死亡情况死者：胡永其，男，48 岁，本市金山区人，与石化消防公司签订劳动合同事故发生时被借工至臻友公司工作。（二）直接经济损失事故造成的直接经济损失约 124.7 万元。四、专家意见2018 年 1 月 12 日， 事故调查组邀请的专家通过对事故现场使用的钢丝绳、检查库房中现存的同类型钢丝绳进行检查后， 提出专家意见： “吊装用钢丝绳存在断丝、挤压、油麻芯露出、锈蚀等硬伤，承载能力下降，当离心机转子升到 10 米平台下方被平台底部卡住，不能继续上升，作业人员用脚蹬转子时产生额外载荷，达到钢丝绳承载极限，发生崩断。”五、事故发生的原因（一）直接原因离心转子在起吊过程中被卡在平台边