带压作业造成物体打击人身伤亡事故.docx

1、带压作业造成物体打击人身伤亡事故【案例简述】2012 年 4 月 1 日 13 时 59 分，某电厂#2 汽轮发电机组惰走转速至零，投入盘车运行。14 时 30 分，集控运行人员对#2 发电机进行 CO2 置换 H2 工作（将 H2 压力降至 0.01MPa，充 CO2 压力至 0.05MPa） 。16 时-20 时 40分，经过四次反复排补、化验，连续两次化验 CO2 浓度均大于 95%，#2发电机内 CO2 置换 H2 工作结束。为检测#2 发电机系统是否存在其他漏氢点，当 CO2 置换 H2 工作结束后，集控运行人员继续向#2 发电机内充入压缩空气和氟利昂， 并将气体压力升至 0.35M

2、Pa。4 月 2 日 00 时 42 分，启动#2 机 A 开式冷却水泵运行，待水室最高点排空管满溢 7 分钟后，停运 A 开式冷却水泵。当日 01 时 23 分，生技部组织维护部、电科院对#2 发电机氢系统用卤素检测仪查漏完毕，除发现#2 发电机励侧氢冷器存在泄漏外，未发现其他漏点，随后集控运行人员继续用压缩空气置换#2 发电机内 CO2。 03 时， 化验发电机内底部和顶部的 CO2 浓度分别为 5.5%、9.2%，压力为 0.18MPa，压缩空气置换 CO2 工作结束，通过发电机排氢总门缓慢泄压。08 时 05 分，运行人员许可#2 发电机励侧氢气冷却器更换工作。08 时 10分，工作负

3、责人陈某组织工作班成员雷某、常某等在现场进行了安全技术交底，维护部电气一次班班长潘某在氢气冷却器区域未检测到氢气，于是#2 发电机励侧氢气冷却器更换工作正式开始。为加快工作进度，维护部副主任崔某又增派热机一班维护人员陈某、陈某及电气一次班李某(死者，2011 年新进厂学生，尚未转正定岗）等 3 人前来协助工作。按照分工， 维护人员首先进行拆除励侧氢气冷却器人孔门端盖工作， 常某、李某负责拆除励侧#2 氢气冷却器人孔门端盖，陈某、栗某负责拆除励侧#1氢气冷却器人孔门端盖，陈某站在脚手架左侧的地面平台上协助（详见附图） 。08 时 35 分，励侧#2 氢气冷却器人孔门端盖的螺栓已基本拆完（仅剩两颗

4、定位， 且已旋松， 该人孔门端盖依靠密封胶固定于氢气冷却器壳体外立面） ，常某站在该人孔门侧面清理密封胶，李某蹲在脚手板上清理螺栓。突然一声巨响，#2 氢气冷却器人孔门端盖飞出，将李某打翻，随即脚手架慢慢倾倒，正在脚手架上作业的栗某、李某、陈某、常某随脚手架一同跌落至地面（4 人安全带均系在脚手架管子上） 。在场人员立即展开救助并汇报，栗某、陈某、常某由其他人员解开其安全带后自行离开，李某和当时正在脚手架附近的陈某两人头部受伤，李某受伤较重。08 时 40 分，救援车辆到达现场后迅速将两人送往市人民医院抢救。10 时15 分，李某因头部受伤严重，经抢救无效死亡。陈某因头部受伤，留院接受治疗。【

5、案例评析】通过调取相关测点历史曲线，事故发生时，#2 发电机内部气体压力瞬间由0.13MPa 下降到零，未有突增，氢气温度瞬间由 35.2下降到 32.2，分析原因为： 在#2 发电机相继完成 CO2 置换 H2、 压缩空气置换 CO2 过程后，维护人员开工拆除#2 发电机励侧氢气冷却器人孔门端盖时，#2 发电机内气体（压缩空气）没有排空，尚有 0.13MPa 的压力，随着#2 氢气冷却器人孔门端盖螺栓逐渐拆除，作业人员用螺丝刀清理密封胶过程中，在发电机内余气压力作用下，该端盖突然冲开飞出，击中李某，而后打在脚手架对角的立柱上。受此冲击，整个脚手架向后慢慢扭转倾倒，脚手架上其他作业人员也随之跌

6、落。正在脚手架附近的陈某被倒下的脚手架砸伤。1.对于本次氢气冷却器更换工作，工作票所列安全措施不完善，仅仅载明“发电机气体置换完毕，气体检测合格”，而未要求打开排氢总门对发电机内气体泄压至零值， 也未在补充安全措施中落实“将作业部分与氢系统相连部分隔断，并加装严密堵板”的反措要求。2.作业人员拆卸氢气冷却器端盖时使用的检修工具不符合规定，采取的作业工艺和顺序不合理，不能满足安全要求。在没有采取可靠固定端盖措施的情况下，使用螺丝刀清理端盖密封胶，且未事先用顶丝将端盖松脱、固定等。3.运行人员进行发电机内气体置换时，按典型票进行操作，对置换过程中出现充氟利昂查漏、启动开式水清除冷却水管道内氢气等非常规操作缺少相应措施，操作票要达到的目的、操作后的状态不明确，导致发电机内气体压力积存。4.检修过程中临时变更、增加作业人员，未按规定办理工作票变更手续，也未对新增人员履行安全交底程序，作业人员常照军不在工作票所列范围，也缺乏相关工作经验。【案例警示】1.要深刻吸取教训，针对事故暴露出的问题，深入剖析当前安全生产工作中存在的问题和不足，举一反三，组织开展自查自省和整改工作，并按照“四不放过”要求，