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高压机二段冷却器堵头螺栓冲出伤人事故.docx

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高压机二段冷却器堵头螺栓冲出伤人事故.docx

高压机二段冷却器堵头螺栓冲出伤人事故一、事故经过：2006 年 6 月 27 日早(1)班，高压机操作工何兰飞在巡检中发现 4#高压机二段冷却器堵头处轻微泄漏，2：00 时向岗位小组长柏赟汇报，柏随即与何一起前往二段冷却器处检查，发现只是微漏，柏便告知何待停车后处理，柏就前往 CO2 压缩岗位巡检，2：50 何兰飞欲对该堵头紧固时，堵头突然冲出将其左眼击伤（重伤）。二、事故产生后果及影响效益：何兰飞左眼重伤，伤者医疗费用。三、原因分析：（一）物的不安全状态：设备本身在制造安装过程中存在缺陷，事后检查螺栓仅戴了不到 5 扣丝牙。（二）人的不安全行为：新工不了解设备构造，对异常情况处理时怀侥幸心理。（三）管理因素：事业部联系汇报制度执行不到位，事发时事业部值班干部正在变换组织抢修，但未接到任何报告。四、吸取教训及应采取的措施：（一）规避物的不安全状态应采取的措施：对岗位所有隐患进行彻底排查，举一反三进行重点整改，对所有堵头螺栓进行松紧方向标识。（二）防止人的不安全行为应采取的措施：1、明确职责分工，规范检修工和操作工日常行为；2、开展事故演练和预想，增强员工在紧急情况下的应变能力。（三）堵住管理漏洞应采取的措施：1、检修作业必须办理检修作业证；2、对设备从进厂到安装制定检查制度，规范检查程序；3、建立并严格执行联系汇报制度。