永兴火炮厂“6·29”爆炸事故.docx

1、永兴火炮厂“629”爆炸事故1996 年 6 月 29 日 7 时8 时，家住丙灵、永兴村等村社的 100 余名村民，先后来到四川省简阳市禾丰镇永兴火炮厂开始一天的繁忙劳作。这时，该厂厂长陈某已将生产出的火炮装车后准备运到禾丰镇出售，副厂长杨某因考虑到厂里请人打灶，准备到碑垭去买肉。陈、杨离厂后，杨某生产组负责兑药、切引的工人龙某(同时负责质量、技术、安全等工作)从杨某材料库中领取了几把引线(每把 1000 根，长约 1200mm)，走到靠公路方向第 1 个水泥工作台，在工作台上垫上木板，将引线放在上面用菜刀(400mm300mm 圆头)切成小把引线，装入小筐，放在插引工作台旁，由插引工领去插

2、引。因当时来做工的人较多，切好的引线不够用，龙某就一边与插引女工及杨某摆龙门阵，一边捆扎剩下的引线。这时，杨某用龙某的切引菜刀，在切引工作台上切了 1 令(每令 500 张)油蜡纸。龙某从杨某手中拿过刚切完油蜡纸的菜刀和垫板，肩上搭着引线，在工棚南段东端插引区域来回走动，随意切引线。当龙某在工棚南段东端切引线时，发生燃烧，引起待插引火炮发生爆炸，随即引起待编饼火炮爆炸。在不到 1 分钟的时间内，共计 294Kg3024Kg 的火炮爆响剂的爆炸冲击波冲毁了除厂区北侧的工库房和东侧山坡上 3 幢工库房外的全部建（构）筑物，将停放在厂区院内的方圆牌农用四轮车掀翻，34 名工人当场死亡，其中 1 名死

3、者的尸体被冲到远离厂区 89m 的稻田里。这次事故死亡 39 人，重伤 9 人，轻伤 40 人，直接经济损失 300 万元左右。二、事故原因(一)直接原因1.杨某生产组兑药、切引工龙某违反国家标准 GB11652-89烟花爆竹劳动安全技术规程第 432 条关于“所用切钻工具，要求刃口锋利，使用时应擦油或交替使用”的规定， 使用刚切过油蜡纸而又不锋利的菜刀在插引工中流动切燃引线，由引线燃烧引起附近火炮爆炸，从而导致全厂被炸毁。2.生产现场工序混乱。严重违反了四川省烟花爆竹安全管理暂行规定第 9 条关于“生产烟花爆竹的企业，必须按工艺流程分设车间、固定工序和人员”的规定。该厂在迁址建厂竣工验收时，

4、公安局等监督、管理部门明确规定了丙灵 7 社保管室(即现爆炸厂房内)“只能搞编引、堆放火炮筒、成品仓库”等非危险工序生产。 但永兴火炮厂在两个月的停产整顿中， 不但没有解决生产工序混乱的问题，反而由于私下分组和扩大生产规模，将切引和大量的插引等危险工序与一般工序混设在没有任何墙体间隔的同一工棚内，进一步加剧了工序混乱的程度。3.复工后生产现场工人急剧增加，严重超过核定人数。简阳市公安局三科在该厂迁址建成竣工验收时给该厂核定的工作人数不超过 30 人。公安局决定该厂停产整顿的首要内容就是“私自扩大生产规模”。而该厂私下分组并擅自恢复生产后，人数不但没有减少，反而成倍增加。6 月 29 日事故发生

5、当天，生产现场工人达 109 人，另加外来办事人员和职工带来的小孩，共计达 112 人。4.工人不经培训就安排上岗作业。 四川省烟花爆竹安全管理暂行规定第 10 条强调，“烟花爆竹生产、管理人员必须熟悉产品性能、严格遵守操作规程，新录用人员必须进行技术培训和安全教育，经考核合格方准上岗作业”。 但该厂擅自恢复生产后对经各种渠道介绍来的新工人仅简单强调一下不准带烟火、穿硬底鞋入厂等一般安全常识就安排上岗生产。事故后经调查得知，全厂 112 人中，属恢复生产前就在厂工作的仅 23 人(包括厂长在内)，其余均为 6 月 23 日重新开工后来厂上班的。而该厂的管理人员中也仅陈某经过正规培训，其他人员，

6、包括副厂长杨某等管理人员，以及兑药、切引等危险岗位作业人员，均未经过正规培训。5.兑药比例严重失调，装药量严重超标，且使用违禁药品。按照原劳动部、国家计委、轻工业部和农业部颁布的烟花爆竹安全管理暂行办法第 24 条的规定：发装药量大于 0.05 克的爆竹，不得使用氯酸钾作爆响剂。而该厂单发装药量小于 0.05 克的爆竹，使用氯酸钾比例却高达 55.6%，是规定最高值的 194.4%，而其装药量却高达每发 0.14 克，是规定最高值的2.8 倍。更为严重的是，还违反了前述办法第 24 条中“禁止使用雄黄”的规定，在配方中加入了 5.9%的雄黄。(二)间接原因1.火炮药物配方监督管理失控。 四川省烟花爆竹安全管理暂行规定第 8 条规定：“生产烟花爆竹的企业，应将生产中的品种、技术规格、药物配方报所在地方公安机关备案”。 简阳市公安局理应经常监督火炮厂的药物配方情况，但主管人员却未把此项工作纳入管理范围，使该厂错误的药物配方和在药物中使用违禁原料的问题长期未得到纠正，留下了重大的事故隐患。2.对迁建的永兴火炮厂未实行“三同时”。按国家有关法规的规定，凡新建、改建、扩建工程必须实行“三同时”，