河北卓盟玻璃制品有限公司“1.9”空压机缸体爆裂致死事故调查报告.docx

1、河北卓盟玻璃制品有限公司“1.9”空压机缸体爆裂致死事故调查报告2013 年 1 月 9 日 14 时许，河北卓盟玻璃制品有限公司空压机房发生一起空压机缸体爆裂事故，造成 1 人死亡。2013 年 1 月 9 日 15 时左右，接到河北卓盟玻璃制品有限公司报告，深圳振华亚普公司员工冯仕添来该公司对深圳振华亚普生产的空压机进行调试（进行调试的空压机在空压机房外） ，擅自进入该公司空压机房，正在运行的 3 号机缸体爆裂，致其死亡。县安监局接到报告后，组织人员第一时间到达现场，了解事故的简要经过及伤亡情况，在规定的时限上报市局。根据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）的有关规定

2、，组成由县政府办公室党组副书记、主任科员师建明任组长，县安监局、县公安局、县监察局、县质监局、县开发区、县总工会等单位相关人员为成员的事故调查组，同时邀请县检察院派员参加。调查组通过现场勘察、询问事故相关人员、查阅有关资料等方式，对事故发生的原因以及事故责任进行了调查和分析，形成以下调查报告。一、事故单位概况河北卓盟玻璃制品有限公司创建于 2009 年，注册资金 3580 万元，法人代表：王宝收。营业执照注册号：131128000003630。企业代码证号码：56196916-1。该公司位于阜城县城北工业区，是一家生产高中档精白、乳白玻璃酒瓶为主的玻璃包装企业，公司占地 200 余亩，年生产高

3、白、乳白系列玻璃酒瓶 6 万吨，公司现有员工 600 人。二、事故的发生和救援情况2013 年 1 月 9 日下午 1 时许， 河北卓盟玻璃制品有限公司组织电工隋世昌、张福兴在空压机房中间空压机（2 号机）配电柜旁安装电缆线，该空压机房共有三台空压机（自南向北并排，按顺序称 1 号机、2 号机、3号机） 。车间主任王占峰拿着手电给电工照明，不知道深圳振华亚普公司的调试人员冯仕添什么时候进的空压机车间，也不知道进去干什么。大约2 点左右，电工隋世昌、张福兴正用电钻打眼的过程中听见一声巨响，三人本能的向外跑了出去，出来后就跑到了电工办公室。采购宋福阳听见响声过来问“车间里还有别人吗”？当时车间烟气

4、很大什么也看不清，宋福阳进了车间，发现在 3 号机旁躺着一个人，随即拨打 120 急救电话，经 120急救人员确认，冯仕添已无生命迹象，确认死亡。三、事故造成人员死亡及经济损失该事故造成一人死亡，死者：冯仕添，男，33 岁，广东省佛山市顺德区容桂街道德宁路 2 号，深圳振华亚普公司的员工。本次事故造成直接经济损失 65 余万元。四、事故发生的原因及事故性质（一）事故发生的直接原因河北卓盟玻璃制品有限公司空压机房 3 号机（发生爆裂的空压机）长期失于维护，致使排气腔室积碳严重，排气系统压缩空气产生的高温达到积碳的燃点，导致空压机爆炸，机体爆裂击中在场人员，是造成本次事故的直接原因。（二）事故发生

5、的间接原因1、河北卓盟玻璃制品有限公司管理不到位。3 号空压机没有压力表已经很长时间，该公司一直没有安装，工作人员读取数值只是读取总表的数值，不能及时反应该空压机数值，在这种情况下，空压机继续工作为安全事故埋下了隐患。2、爆炸空压机设计存在缺陷。该空压机没有完善的安全保护装置（没有安装自动气量调节机构，没有超压超温报警装置） ，配电柜没有压力保护继电器，出气管道闸阀阀板锁销开裂，闸阀阀板下垂，阻挡了气体排除等，致使空压机内温度高于设计值不能及时发现是造成事故发生的间接原因。3、死者冯仕添及现场人员安全意识淡薄。空压机房应该是非工作人员免进的车间，死者冯仕添视告示于不顾，擅自进入空压机房。现场工

6、作人员没有及时发现非工作人员进入该车间，自身安全防范意识不强。（三）事故性质这是一起一般生产安全责任事故。五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议（一）冯仕添，自身安全意识不强，擅自进入空压机房，违反了该公司的有关规定，在此次事故中负有直接责任，因其在事故中死亡，不再追究其相关责任。（二）徐世安，河北卓盟玻璃制品有限公司的安全副职，由于事故发生前该人已被企业开除，故不再追究相关责任。（三）张永红，河北卓盟玻璃制品有限公司的安全管理人员，安全管理机构组长，负责该企业生产安全管理及采购，没有认真履行职责，对安全工作管理管不到位，对发现的安全隐患未进行及时整改。对事故的发生负有领导责任。建议河北卓盟玻璃制品有限公司按照公司有关规定进行处理，处理结果报事故调查组备案。（四）王占峰，空压机车间主任，负责该车间的全面工作。3 号机在没有压力表的情况下，没有及时更换；空压机检修不及时，或者说检修不到位，清碳效果不好；忽视空压机输出管道阀门的维护；空压机运行记录不全面，没有做到一机一记录，致使空压机带病运行。对事故的发生负有重要责任。建议河北卓盟玻璃制品有限公司按照公司有关规定进行处理，处理结果报