娄底市涟源市祖保煤矿“2•14”跑车引发重大煤尘爆炸事故.docx

1、娄底市涟源市祖保煤矿“214”跑车引发重大煤尘爆炸事故一、基本情况：2017 年 2 月 14 日 1 时 37 分， 湖南省娄底市涟源市斗笠山镇祖保煤矿发生跑车引发重大煤尘爆炸事故，造成 10 人死亡、2 人受伤、事故直接经济损失 2015 万元。二、原因分析：直接原因。祖保煤矿开采的煤层具有煤尘爆炸危险性；暗主斜井超挂矿车，没有安装保险绳， 串车提煤至上车场变坡点时， 材料车下部碰头插销孔上部断裂，插销窜出造成跑车；跑车过程中矿车中的煤炭抛出，导致煤尘飞扬达到爆炸浓度；跑车时矿车撞击主斜井左侧供电电缆，电缆短路产生火花引起煤尘爆炸，造成人员伤亡。间接原因。1.祖保煤矿违规组织生产，企业主体

2、责任不落实。祖保煤矿违反涟政办明电20171 号文件规定，强行拉断绞车锁链，切断煤炭生产视频监控监测系统电源，逃避监管，违规组织生产。据调查，2 月 5 日至事故发生前，共生产煤炭 582 车、约 349t。祖保煤矿主体责任不落实。一是安全生产责任制严重缺失。安排 3 名生产副矿长分别负责一个采煤队管理工作，井下生产未实施统一管理，不符合规定要求，没有明确矿级领导负责提升运输管理工作。井下信号把钩工岗位责任制不明确，不检查矿车的安全性能，超挂矿车。二是安全投入不到位。没有及时更换失修带病运行的材料车，暗主斜井串车提升没有加装保险绳，一坡三挡未起作用；暗主斜井敷设电缆没有可靠的保护措施。三是安全

3、培训教育不到位。春节开工后祖保煤矿仅组织了 1 天安全培训，10名遇难者中有 7 名未参加再培训。事故中 3 名新入矿的遇难者初次安全培训时间少于 72 学时。四是应急管理不到位。祖保煤矿编制的应急预案和灾害预防处理计划没有组织评审和培训。事故当班只有 4 人随身携带了标识卡，入井人员没有随身携带自救器。五是采煤工作面采用注水防尘和煤仓（溜煤眼）放煤口喷雾洒水措施落实不到位。丰华公司隐患排查治理不到位。一是没有及时发现和更换祖保煤矿失修带病运行的材料车，没有及时发现和消除暗主斜井串车提升没有加装保险绳等隐患；二是没有制止祖保煤矿违规生产。丰华公司无视法律谎报事故，个别监管人员未采取有力措施予以

4、核实。事故发生后，丰华公司总经理组织策划谎报事故，安排人员冒名顶替遇难矿工，弄虚作假，谎报事故遇难人员。涟源市政府抢险救援指挥部相关工作人员虽然没有参与组织和策划。但对遇难人数产生怀疑的情况下，未采取有力措施核实情况，工作失职。斗笠山镇综合安监站（企业办）驻矿盯守制度不落实。没有切实履行住矿盯守职责，对祖保煤矿违规生产行为未及时发现和查处。在日常监管中没有及时发现和消除祖保煤矿材料车带病运行、暗主斜井串车提升未加装保险绳和防尘措施不落实等事故隐患。斗笠山镇党委、政府属地监管不到位。驻矿领导脱岗，住矿人员职责不明，住矿盯守制度不落实，对驻（住）矿盯守人员不认真履职行为失察。对祖保煤矿违规生产问题

5、， 没有向上级领导报告， 也没有及时予以制止，更没有按涟源市相关领导要求，认真核查和处理。涟源市统征办、斗笠山镇派出所履职不到位。涟源市统征办对祖保煤矿故意造成电子监测系统断电、数据失真等异常情况和违规出煤未及时核实和处理。斗笠山镇派出所对未经批准复产的祖保煤矿违规使用爆炸物品未及时清缴并严厉打击。涟源市安监局、涟源市煤管办监管不到位。未切实履行驻矿盯守安全监管职责，对祖保煤矿未经批准复工复产，擅自违规组织生产未及时报告并查处。不认真履行职责，疏于管理，未有效监督驻矿安监员履行盯守职责。没有严格核查并处理祖保煤矿违规组织生产的行为。复工复产验收组织不力，没有明确煤矿复工复产前后监管主体交接的相

6、关要求，导致煤矿在复工复产准备期间存在监管漏洞。在日常监管中没有及时发现和消除祖保煤矿材料车带病运行、暗主斜井串车提升未加装保险绳和防尘措施不落实等事故隐患。涟源市委、市政府履职不到位。涟源市委、市政府未有效督促相关部门依法履行安全生产监督管理职责，督促落实涟发20161 号文件不力，对驻矿安监员和干部不依法履职、祖保煤矿违规组织生产失察。防范措施：健全落实安全生产责任制。 涟源市及其乡镇党委政府要按照 中共中央、国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见 提出的“党政同责、 一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，健全落实安全生产责任制，明确工作职责，确保企业安全生产主体责任到位、党委政府领导责任到位、有关部门监管责任到位。完善落实煤矿驻矿盯守制度，进一步明确盯守职责,落实盯守责任,确保每个煤矿 24 小时有人驻矿盯守。开展煤矿提升运输系统专项整治。督促煤矿企业重点完善倾斜井巷内串车提升一坡三挡等安全防护设施，矿车之间的连接、矿车与钢丝绳之间的连接使用不能自行脱落的连接装置，并加装保险绳。强化提升运输设备的维护保养和检测检验。必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。