南海区“4.23”较大爆炸火灾事故调查报告.docx

1、南海区“4.23”较大爆炸火灾事故调查报告2016 年 4 月 23 日，位于佛山市南海区里水湖州工业区的佛山市南海铭通沥青混凝土有限公司发生一起较大爆炸火灾事故，造成 4 人死亡、1 人受伤， 直接经济损失 797 万元 （以下简称“423”较大爆炸火灾事故） 。 根据 安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的要求，市政府成立了由市安全监管局彭联生副局长任组长，市监察局第二纪检监察室主任周鹏、南海区委常委、常务副区长梁耀斌任副组长，市安全监管局、市交通运输局、市住建管理局、市质监局、市公安局、市公安消防局、市环境保护局、市国资委、市总工会、南海区安全监管局等单位派员参加的南海区

2、“423”较大爆炸火灾事故调查组。事故调查组邀请了市人民检察院派员参加调查。事故调查组按照“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和管理原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。调查认定，南海区“423”爆炸火灾事故是一起较大生产安全责任事故。一、事故发生单位基本情况事故发生单位为佛山市南海铭通沥青混凝土有限公司（以下简称“铭通公司”） ， 工商注册地址为佛山市南海区里水湖州

3、工业区， 法定代表人黄祯前，注册资本人民币伍拾万元，成立日期 2006 年 6 月 1 日。铭通公司经营范围：生产、加工沥青混凝土；销售沙石；承接道路施工工程（依法须经批准的项目经相关部门批准后方可开展经营活动） 。事故发生地为铭通公司的拌和车间，采用单层钢结构轻质屋顶，其内部主要生产设施包括：拌和楼一座、立式沥青罐 3 个（含一个乳化沥青罐） 、卧式沥青罐 5 个、导热油炉（锅炉）一台、卧式柴油罐 2 个（一个供汽车加油,一个作为生产用燃油储罐;其中生产用燃油储罐事发当天已替换为 2个立式柴油罐） 、风机房一个。事发后，铭通公司未能向事故调查组提供该公司厂区及设备设计、安装等相关技术资料。铭

4、通公司的主要生产原料为沥青、矿粉和石料，其工艺：主要原料经加热、计量后输送至搅拌机，合成沥青混凝土。二、事故发生经过及直接原因（一）事故发生经过铭通公司因生产需要，决定用 2 个新的立式柴油罐（容积分别为 28.9m3和 24.5 m3，以下分别简称 2 号罐和 3 号罐）替换原有的生产用燃料柴油罐（实际储存柴油约 7 吨、8.3 m3，以下简称 1 号罐） 。2016 年 4 月 23 日，铭通公司生产主管黄焕森安排工人进行柴油罐更换工作。至当天中午 13时左右，现场已安装好 2 号罐，并开始将 1 号罐内的柴油通过潜水泵抽到2 号罐中。下午 15 时，现场作业人员开始用吊机及铲车将 1 号

5、罐运出作业现场。下午 15 时 10 分，现场作业人员开始吊装 3 号罐。之后，维修工黄日荣在其他人员的配合下，开始用电焊机进行管道焊接及其他工作。下午17 时左右，部分工人正常下班，留下了 3 人（生产主管黄焕森、维修工黄日荣、材料员黄华林）继续加班工作，并在期间使用电焊作业。至 18 时01 分，突发爆炸，引发大火，造成现场作业的 3 人及前去帮忙的地磅工李健共 4 人死亡(尸检报告显示 4 人均“符合生前烧死”)， 附近的保安黄永越受伤，车间厂房损坏，车间内的导热油炉（锅炉） 、沥青摊布车、卧式沥青罐等设备严重受损，2 号罐罐体被炸飞 71 米、坠落至南侧相邻的佛山市南海区水电灰砂砖厂内

6、。（二）事故直接原因铭通公司生产主管黄焕森违规指挥不具备电焊作业操作资格的黄日荣在柴油储罐顶部进行电焊作业，期间电焊火花飞溅进入相邻储存有柴油的储罐内部，致使柴油罐内爆炸性混合气体发生爆炸，并引发现场可燃物燃烧。三、事故应急情况（一）事故应急处置情况1.事故单位应急处置情况事故发生后,现场人员迅速拨打 110、119 报警。铭通公司股东周宏举等人试图救火，但未能控制火势。消防人员到场后，该公司职工张远超协助消防人员进行灭火。2.先期处置情况南海区公安消防部门于 4 月 23 日 18 时 04 分接警后，指令大沥、里水、桂城 3 个现役中队和里水、黄岐、和顺 3 个专职消防队，共 13 辆车、52名官兵到场处置，并于当晚 19 时 26 分有效控制事故现场，至 19 时 50 分扑灭明火。3.各级政府及相关部门响应情况事故发生后，各级党委、政府高度重视。市委书记鲁毅、常务副市长黄志豪于事发当晚 20 时 30 分到达现场指导应急处置工作。 南海区委、 区政府、市安全监管局等部门领导同志也于 4 月 23 日 19 时 10 分后陆续到达事故现场指挥应急救援工作。市政府、南海区政府分别在