违章指挥违章作业 T-101A酸性水罐闪爆伤人.docx

1、违章指挥违章作业 T-101A 酸性水罐闪爆伤人事故经过：2009 年 8 月 14 日，炼油新区二联合装置当班人员通知炼建公司大项目保运管理组进行消漏，在割除管线时，T-101A 发生闪爆，造成炼建公司一名施工人员轻伤。事故原因：施工保运单位违反集团公司反违章“六条禁令”，违章指挥、违章动火，是导致事故发生的直接原因。一是炼建公司大项目保运管理组负责人明知动火作业许可证签发程序，但是对该作业票中涂改、添加、多处无正确签字等不符合程序的情况，没有提出异议，接受并使用无效的动火作业许可证；二是违章指挥，用铝皮代替盲板，且隔离不彻底；三是安排无有效特种作业操作证人员动火作业。事故间接原因：1车间技

2、术员违反集团公司反违章“六条禁令”，一票多用，违章办票，严重违反票证办理、签发程序，是导致事故发生的主要原因。2由于设计存在重大缺陷，造成罐体超压和低压火炬气倒窜入 T-101A、 B 罐是导致事故发生的重要原因。3装置监护人，安全监护责任不落实，对现场安全措施没有检查、确认，对施工人员用铝皮代替盲板进行隔离没有坚决予以制止，是事故发生重要原因之一。4炼建公司监护人，安全监护责任不落实，对作业许可证上安全措施没有检查、确认，对施工人员违章动火没有予以制止，是事故发生重要原因之一。5二联合装置票证管理不严，存在一票多用。办理的 1、2 级作业风险评估许可证作业内容过于笼统，作业范围覆盖全装置，不

3、是针对每一个具体的作业项目办理。工艺操作、设备管理不严，在发现罐超压变形后，没有认真分析原因，也未及时上报，对处理过程中危害辨识不全，盲目处理，是事故发生的管理原因。6炼建公司对特种作业管理不严，没有按规定组织特种作业人员取证复审，没有定期组织检查，造成作业人员长期无证作业，是事故发生的管理原因之一。防范措施和教训：1严格作业票证管理，严禁违章办票，一票多用。一是严格执行检、维修及施工作业风险管理程序 ，认真开展作业前危害辩识和风险分析，详细制定和完善各项风险控制措施。二是严格执行检维修作业能量隔离管理规定 、 盲板抽堵管理规定及作业风险评估许可证管理程序 。工艺隔离必须挂牌上锁，隔离措施未执

4、行到位，隔离状态和安全措施未到现场确认，不得签发作业许可证。作业完成之前不能解除隔离。三是严查票证涂改、代签、措施不落实签发等严重违章行为。四是加强作业变更管理，生产车间必须针对变更可能带来的危害和风险重新进行识别评价，制定并落实相应防范措施。2加强对施工单位和施工人员的安全监管，认真履行安全监护职责。一是要严格审查从事特种作业施工人员的工种资格证，杜绝发生违反六大禁令的行为。二是严禁施工单位使用铁皮、铝皮、石棉板等替代盲板进行机械隔离。三是现场所有施工作业必须纳入作业票证管理，HSE 体系覆盖，安全受控。作业前双方监护人必须现场逐一确认安全措施是否执行到位，不具备安全条件坚决不作业。发现违章必须及时制止，收回作业票，停止施工作业。四是要严格按照审批的施工方案和作业票执行，严禁现场擅自更改施工方案和超范围施工作业。3进一步改进和完善该系统设计。一是对、套酸性水罐增设相应安全泄压设施。二是在脱气罐 V-101 放火炬线上加止回阀，防止瓦斯倒窜。