北京亿纬坤节能科技有限公司“10•6”起重伤害一般事故调查报告.docx

1、北京亿纬坤节能科技有限公司“106”起重伤害一般事故调查报告2018 年 10 月 6 日，北京亿纬坤节能科技有限公司在抚顺新钢铁有限责任公司 3#高炉余热回收供暖工程施工中发生了一起重伤害死亡 1 人事故。事故发生后，市政府组成了由市安监局副局长王伟任组长，市安监局、市总工会、市公安局有关负责同志参加的 “106”事故调查组（以下简称“调查组”） 。调查组通过现场勘察和对相关人员的询问，收集了有关物证、书证，聘请专业技术人员对事故现场和事故车辆进行分析论证，现已查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议和事故防范措施。具体情况报告如下：一、 事故有关情况

2、（一）事故单位情况北京亿纬坤节能科技有限公司（以下简称“亿纬坤公司”） ，公司类型：有限责任公司。 公司地址： 北京市昌平区科技园区产前路 5 号 4 幢 5 层 509 室。法定代表人：索春荣。营业执照有效期：自 2010 年 8 月 18 日至 2030 年08 月 17 日。公司经营范围：从事节能技术领域的技术开发、技术推广、技术咨询、技术转让、技术服务；合同能源管理；工程管理服务；环保技术的技术开发、推广、服务；环保设备的技术开发；水污染治理；大气污染治理；热力供应（不含燃煤、燃油热力生产） ；企业管理；销售五金交电；货物进出口、技术进出口、代理进出口；施工总承包、专业承包；工程勘察、

3、工程设计、电力供应。 （企业依法自主选择经营项目，开展经营活动；工程勘察、工程设计、电力供应以及依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动。 ）（二）工程相关情况抚顺新钢铁有限责任公司余热回收供暖工程为资源再生利用项目，抚顺祥赢新能源科技有限公司（以下简称“祥赢公司”）负责余热回收供暖开发利用，祥赢公司已与抚顺经济技术开发区、抚顺新钢铁有限责任公司分别签署了供暖和购买并分享工业余热利用的合同。祥赢公司通过议标将 2#-5#高炉冲渣水换热站工程总承包给北京亿纬坤节能科技有限公司（以下简称“亿纬坤公司”） ，签署了工程合同和安全协议

4、；亿纬坤公司将 2#-5#高炉冲渣泵站结构设备安装工程承包给中国北方工业安装公司（以下简称“北方公司”）施工，事故发生前，中国北方工业安装公司未在双方建筑施工合同上盖章。（三）事故现场汽车起重机情况1、基本情况。16 吨汽车起重机型号 QY16（车体型号被喷涂遮挡，但司机室内载荷表有型号） ， 为徐州重工 2003 年 6 月出厂， 车牌为黄牌辽 D26797,起重臂长约 24 米，有大钩和小钩，具有自由落钩快速下放功能。2、安全情况。该车为亿纬坤公司临时雇佣，入厂作业前未进行任何安全检查。经专家检查，主机处于运输状态时液压油未上油标，经测量主机工作时液压油液面位于油箱约 1/3 处；小钩卷扬

5、的内侧摩擦片（内涨带式离合器）老化，造成与卷筒间隙 3-4mm 偏大；未安装力矩限制器、钩限位及安全显示及报警装置（可能因损坏拆除） ；大钩有载荷表，小钩载荷表缺失。3、事发时工作状态。该车吊装作业时采用小钩作业，单绳固定在供暖钢管的中间吊起，供暖钢管长 12 米、直径 426mm、重约 0.96 吨，作业半径17-18 米，吊高约 7、8 米。二、事故经过、救援及报告情况2018 年 10 月 6 日 16 时左右, 北方公司 5 名工人在 3#高炉冲渣水换热站进行供热管线安装作业，司宪龙为现场负责人。汽车起重机将供暖钢管吊起向南越过高约 6 米原有东西方向的旧管线和新安装供热管线后，供暖钢

6、管一端朝南一端朝北在铁路线上方与铁路线大约呈垂直状态，管工苏雨成在铁路线南侧溜绳，控制钢管在吊运过程中的平衡，焊工张强、李嘉富站在铁路线北侧已安装的供热管线和原有旧管线上负责扶管，保持管道移动过程中的稳定。当供暖钢管向东侧水平移动靠近管道架对接位子时，钢管突然发生抖动，张强用手去扶钢管，想使钢管保持稳定，钢管抖动传导的力量很大，使张强站立不稳，从已安装管线和原有旧管线之间跌落地面，这时吊钩与钢管失去控制自由落体下放，钢管掉落地面砸到张强身上，然后惯性滚到一旁。张强被起重机车主和工友紧急送医院救治，经抢救无效死亡。事故发生后，北京亿纬坤节能科技有限公司向市安监局报告了事故。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失姓 名年龄性别文化程度职务伤害部位伤害程度张强4 30男初中焊工头、胸死亡本次事故损失工作日：6000 天，直接经济损失 90 万元。四、事故发生原因和事故性质（一）直接原因亿纬坤公司雇佣存在安全隐患的 16 吨汽车起重机。该起重机入厂作业前未进行任何安全检查，当司机使用小钩吊运供暖钢管进行卷扬下放操作时，外抱摩擦片打开，由于内涨摩擦片老化，卷筒与内涨摩擦片间隙偏大（3-4mm）打滑