鞍钢附属企业公司建筑机装公司“2·16”起重伤害生产安全事故调查报告.docx

1、安全人之家 鞍钢附属企业公司建筑机装公司“216”起重伤害生产安全事故调查报告2017 年 2 月 16 日 8 点 30 分左右，鞍钢附属企业公司建筑机装公司（以下简称建筑机装公司）在 鞍钢股份炼铁总厂 2#3#高炉冲渣水余热利用 EMC工程的外网管道施工时，发生一起起重伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 70 万元。按照 中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例等相关法律法规，市政府成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会等单位派员参加的事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加了事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”和“四

2、不放过”的原则，聘请专家深入事故现场勘查分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理意见及事故防范措施和整改建议。现形成调查报告如下：一、事故单位和工程情况（一）建筑机装公司建筑机装公司， 位于鞍山市铁西区红卫街 2-59 号， 企业类型： 股份合作制，法定代表人朱庆义，注册资金人民币 5000 万元，成立日期：1992 年 8 月18 日，营业期限为长期，经营范围：房屋建筑贰级、通用设备照明、采暖设备安装、制冷空调、发变电设备修理、掘井、衡器仪表安装、调试；电气设备维修、自动化工程安装；锅炉安装、改造；工

3、艺管道安装等。安全人之家 （二）工程概况鞍钢股份炼铁总厂 2#3#高炉冲渣水余热利用 EMC 工程 ，发包方为鞍钢集团节能技术服务有限公司，2016 年 11 月 21 日，将该工程总承包给北京亿玮坤节能有限公司；12 月 1 日，北京亿玮坤节能有限公司又将除 2#3#换热站土建外的建安部分分包给辽宁冶金设计研究院有限公司；12 月 15日，辽宁冶金设计研究院有限公司将换热站设备管道安装及外网管道支架制作安装工程承包给建筑机装公司，建筑机装公司成立了项目部，制定了外网管道施工组织设计和施工安全技术措施 ，并按工期组织施工。二、事故经过和应急救援情况（一）事故经过2017 年 2 月 16 日，

4、鞍山地区下雪，建筑机装公司停止了在鞍钢股份炼铁总厂 2#3#高炉冲渣水余热利用 EMC 工程外网管道施工的高空作业。 8 点左右，项目部施工队长李连波安排外雇的 25 吨汽车吊司机，将停放在 2#高炉墙脚下的一根（长 6M、直径 630MM）管道吊至 2#换热站与凉水塔间的空地处（作业距离约 10M） ，吊车司机凌永光将吊车开至指定地点，由李连波挂钩、指吊配合作业，在准备实施作业时，发现吊车运行区域上部有管网限制，于是二人商定采取将管道放在吊车右侧两个支腿横梁上的办法，拉到 2#高炉的引道上，将管道再吊至指定地点。8 点 30 分左右，凌永光驾驶吊车，李连波捆绑钢索、挂钩、指挥吊车将管道吊放在

5、吊车右侧两个支腿横梁上，并摘掉挂钩，离开了吊装现场。李连波到达换热站处，安排员工邢春阳随车配合吊车司机吊卸管道作业。邢春阳走到吊车车尾处发现司机被挤在管道与车身之间，跑上前去喊叫没应答，拽了两下没拽动，急安全人之家 忙跑到车的左侧喊人救援。（二）事故应急救援情况邢春阳跑到车的左侧喊人救援， 在换热站处作业的 8 吨汽车吊司机赵英宝，第一个跑到事故地点。赵英宝发现凌永光面部朝外，脸已憋得发紫，身体站立不正，急忙跑到吊车左侧的操纵系统处，这时，李连波等人也随后赶到事故地点，赵英宝操纵吊车的 6 个操纵杆没反应，发现该吊车与自己的吊车操纵方法不同，急忙联系会操纵的同行。又过了 5 分钟左右，有人拦住

6、过路的 25 吨汽车吊司机陈喜胜，陈喜胜到现场后操纵吊车将人救出，120 急救人员到达现场后，经检查确认已经死亡。三、事故发生的原因和性质（一）直接原因1、25 吨汽车吊司机凌永光，在鞍钢股份炼铁总厂 2#3#高炉冲渣水余热利用 EMC 工程外网管道施工作业中，用吊车右侧两个支腿横梁拉运管道，违反了建筑机械使用安全技术规程 （JGJ33-2012）第 2.0.2 条之规定，在操纵吊车两个支腿横梁夹紧管道过程中，将自己挤在管道与车之间，导致事故发生。2、施工队长、指吊工李连波，违章指挥作业，违反中华人民共和国安全生产法第二十二条第六项规定；并与凌永光共同违规用吊车右侧两个支腿横梁拉运管道，违反了建筑机械使用安全技术规程 （JGJ33-2012）第 2.0.2 条之规定；在工作未完成的情况下，脱离工作岗位，在凌永光操纵吊车两个支腿横梁夹紧管道作业中互保失控，也是导致事故发生的一个直接原因。安全人之家 （二）间接原因建筑机装公司，对本单位安全生产管理人员和外雇人员安全生产教育和培训工作不到位；落实安全生产规章制度和安全操作规程不到位，造成李连波违章指挥，并与凌永光共同违规作业，安全管理存在漏