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鞍钢股份有限公司线材厂“7·11”起重伤害生产安全事故调查报告.docx

1、安全人之家 鞍钢股份有限公司线材厂“711”起重伤害生产安全事故调查报告2018 年 7 月 11 日 10 时左右, 鞍钢股份有限公司线材厂成品作业区丁班吊车司机杨威, 驾驶 110 号磁盘吊车在调运成品线卷时, 磁盘东端线卷脱落,从垛堆上滚落到地面,将在地面上行走的人员挤伤,经医院治疗无效,于7 月 14 日 14 时死亡,直接经济损失 80 万元。7 月 14 日,接到企业的报告后,按照中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例等相关法律法规,市政府成立了由市安监局、市质监局、市公安局、市总工会等单位派员参加的事故调查组,并邀请市监察委、市检察院派员参加了事故调查工作。

2、事故调查组按照“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”和“四不放过”的原则,聘请专家深入事故现场勘查和技术分析,通过调查取证、查阅资料、询问相关人员,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故的性质和责任,提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。形成调查报告如下:一、事故单位及相关设备情况(一)鞍钢股份有限公司线材厂位于鞍山市铁西区鞍钢厂区,法定代表人:王义栋,注册资本:人民币72348.8 万元,成立日期:1998 年 9 月 14 日,经营范围:黑色金属冶炼及钢压延加工;炼焦及焦化产品,副产品生产、销售,钢材副产品生产、销售;煤炭、铁矿石、废钢销售,球团的生产

3、销售,钢产品深加工,电力供应、输配电;化肥、工业气体、医用氧通用零配件生产、销售;计量仪器、安全人之家 仪表检定;冶金原燃材料,铁合金加工;金属材料批发等。线材厂是鞍钢股份有限公司下属生产厂,主要生产5.5mm-13mm 热轧控冷盘条和6mm、8mm、10mm、12mm 热轧高强抗震钢筋盘条。(二)110 号磁盘起重机情况110 号桥式磁盘起重机,由大连起重机械厂生产,于 1987 年 1 月投入生产使用,额定起重量为(6+6 吨) 。2018 年 4 月 11 日,经鞍钢集团工程质量生产检测管理中心检验合格。起升装置为电磁式磁盘,即接通直流电产生磁力,切断直流电失去磁力。供电系统具有保护装置

4、,系统断电后保磁 15分钟以上,保磁试验周期为 15 天,最后保磁试验为 7 月 2 日。(三)起重机司机基本情况起重机司机杨威,男,34 岁,2010 年入厂。2017 年 8 月 31 日,取得由鞍山市技术监督管理局颁发的特种作业人员操作证 ,有效期至 2021年 11 月 24 日。二、事故经过和应急救援情况(一)事故经过2018 年 7 月 11 日,鞍钢股份有限公司线材厂成品作业区丁班吊车司机杨威上班后,驾驶 110 号桥式磁盘起重机,在 1 号成品库往运输汽车上吊运线卷作业。10 时左右,杨威从 6 号堆垛(垛高为 4 层线卷)的 4 层吊起 2卷线卷(钢牌号 77B、单重 2.1

5、t),由西向东行运往 4 号堆垛(垛高为 4 层线卷)上方时,磁盘东侧的线卷突然脱落到 4 号堆垛上,线卷又从 4 号堆垛上向北滚落到地面的人行安全通道上,将在人行安全通道自西向东行走的朱春江(男,59 岁,鞍钢附企冶金建设公司六公司从业人员)挤压在通安全人之家 道北侧的工人休息室外墙处。(二)事故的应急救援情况线卷脱落时被周边的工人发现,立即呼喊起重机司机停车,这时,从北侧的工人休息室出来 6、7 个人,将线卷移开,将伤者朱春江送至鞍山市第三医院进行抢救,诊断为伤者骨盆粉碎性骨折,双小腿骨折,失血严重,多处出现出血点。7 月 12 日,第三医院根据伤者腿部严重肿胀有组织坏死的状况,在征得家属

6、同意后对其进行截肢手术。19:30 分,伤者病情进一步恶化,转至鞍钢总医院进行救治,于 7 月 14 日 14 时,治疗无效死亡。三、事故发生的原因和性质(一)直接原因事故发生时,110 号桥式磁盘起重机吊运的线卷是大规格线卷(77B,线材直径为 12mm) ,属预应力硬线,其抗拉强度、硬度值偏高,不易弯曲,在线卷卷曲时易出现不规则凸起现象。在吊装作业时,磁盘与线卷凸起部分接触,与其他部分不能充分接触,形成空隙,造成磁盘对线卷磁吸力不够,导致线卷脱落,是造成该起事故的直接原因。(二)事故发生的间接原因鞍钢股份有限公司线材厂成品作业区,安全生产工作主体责任不落实,安全生产管理工作不到位,落实生产安全事故隐患排查治理制度不到位,在吊运大规格线卷时出现过线卷脱落, 但未采取有效的技术、 管理措施解决,最终导致事故的发生。(三)事故性质经事故调查组调查认定,鞍钢股份有限公司线材厂“711”起重伤害事故为安全人之家 生产安全责任事故。四、事故责任认定及处理建议(一)对事故责任人员的处理建议1、杨威,鞍钢股份有限公司线材厂成品作业区丁班吊车司机。安全生产意识不强,工作责任心不够。知道吊装大型号钢卷

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