太钢第三炼钢厂“4.5”起重伤害事故_1.docx

1、安全人之家 太钢第三炼钢厂“4.5”起重伤害事故事故经过2003 年 9 月，太钢第三炼钢厂正式淘汰模铸生产工艺，除事故模铸外，实行全连铸。2007 年 2 月份，根据公司要求，开始试验性恢复模铸生产。2008 年，模铸产量逐月增加，2 月份产量约 420 吨，3 月份约 1200 吨。进入 4 月份，实行每班模铸，1 天模铸 1 炉两个锭盘。4 月 5 日中午 12 时许，模铸了两炉钢，4 个锭盘 16 个锭模。模铸的基本生产工艺是：修砌锭盘一座模一浇注拔模一脱模。根据工艺要求，浇注后大约 2 小时后开始拔帽口，冬季模冷 10 小时或夏季模冷14 小时后，可以脱模。2008 年 4 月 5

2、日，第三炼钢厂乙班上二班。1 530 由值班主任李光耀组织召开调度会议，安排班中生产计划。1 545 连铸作业区乙班作业长侯建忠组织召开本班班前会，传达调度会内容，并布置当班生产任务和安全注意事项。1700 左右，模注班组织人员对上班(丁班)模注的 4 个锭盘进行拔模作业。1930，拔模作业完毕，中间休息吃晚饭。2100 左右开始砌锭盘。刘国永和董献森、王伟辰三人砌锭盘，王虎(男，45 岁，模注工)负责脱锭模。2235 许，王虎指挥 21#天车司机王继红(天车乙班作业长)到车间东面吊模子，准备吊运的模子当时呈倒立略倾斜状态，钢锭已从模内脱出大约300mm，且该锭模西边上端靠在南边其它热锭模上。

3、王虎先将一根吊链的一端挂在模子西南侧的下吊耳上，然后将另一根吊链一端甩挂在模子东北安全人之家 侧的上吊耳上。吊链挂好模子起升过程中，钢锭模倾翻，模子内的钢锭从锭模中滑出，王虎在躲闪过程中，被钢锭端部边缘的毛刺将右腿股沟处划伤。送总院抢救、诊断后，于 4 月 6 日 050 转省人民医院。因股动脉断裂无法弥合，400 左右将王虎右腿实施了截肢手术。事故原因分析1、脱模作业过程中，一根吊链挂在钢锭模一侧下边吊耳，一根吊链挂在钢锭模另一侧上边吊耳，受力点形成对角吊运。在起升过程中，锭模倾翻，钢锭从模子里滑出，地面指吊人员所处位置离锭模比较近，被钢锭端部边缘毛刺划伤右腿，这是造成事故的直接原因。2、危

4、险辨识工作开展不全面、不扎实。未组织职工对脱模作业过程潜在的危险因素进行全面细致的辨识，导致职工对脱模作业的危险认识不足，选择作业方法不当，这是造成事故的主要管理原因。3、脱模作业标准不完善、可操作性不强。模注工岗位作业指导书脱模作业部分，对不同的锭模如何挂吊链，人员如何站位，选择何种方法将钢锭脱出，如何确保脱模过程中的安全，作业指导书均没有明确规定，导致职工随意选择作业方法，这是造成事故的又一主要管理原因。4、脱模作业方法落后，现场环境条件差，作业环境本质安全化水平低，这是造成事故的重要管理原因。防范措施1、要对脱模工艺流程进行改造，增设脱模机，切实提高脱模作业本质安全化水平。2、全面深化细

5、化危险辨识工作。按照公司危险工作指导书的要求和本安全人之家 单位职业健康安全管理体系相关文件规定，进一步挖掘每一个作业单元、作业活动中潜在的危险因素和事故模式，量化评价危险等级，落实必要的控制风险的措施、应急预案和管理方案。3、完善脱模作业标准。在危险辨识的基础上，细化脱模作业流程、作业步骤和作业方法，针对性完善脱模作业标准，并规范起重吊运作业相应标准，确保作业标准的安全可靠。4、严格开展岗位练兵活动、安全生产标准化操作竞赛活动和班组作业前危险预知训练活动，切实提高全体员工识别动态危险的能力、安全操作技能和防范处置突发事故的能力。5、对脱模现场作业环境要加强 5S 管理，确保物流有序、定置合理、作业环境宽敞。