某化机厂吊装脱钩事故分析.docx

1、安全人之家 某化机厂吊装脱钩事故分析事故经过2002 年 3 月 18 日早上 8 时，某化机厂三车间主任谢某召开车间会议，安排当天工作，大约 8 时 30 分会议结束。此时，运来一车不锈钢板，汽车进入三车间后，因下货处距汽车 20m，需用行车起吊。当时，行车操作工王某操作行车，贺某负责指挥，赵某在汽车东边挂钩，伊某在西边挂钩。当时贺某站在汽车东边。抵某当时在闪蒸器南边打扫卫生。大约 8 时 40分左右，第三次起吊钢板(每次起吊 6 块，前面已起吊过 2 次)。当钢板吊起离开汽车后，距地面大约 2.5m 左右，横向西 2m 左右，起吊钢板快接近切割转台时，王某发现不锈钢板南北上下出现晃动，此时

2、吊车未停，向南点打。大约 9 时左右，贺某发现有人在闪蒸器北边站立(危险区)，立即向王某打手势，并大声呼喊。王某看见贺某用手挥动，并大声喊“唉”，按惯例，她意识到要紧急停车，于是王某立即紧急停车。此时钢板脱离吊钩，由南向下坠落，刹时，车间尘土飞扬。在场的贺某、赵某等人已意识到出事了。当他们赶到出事地点时，发现抵某仰躺在闪蒸器南边，脚在闪蒸器下面。贺某、赵某等人赶紧找车将抵某送往医院，经医院抢救，因抵某脑部严重受损，抢救无效，于 11 时左右死亡。事故直接原因：（1）行车操作工王某违章操作，在行车西行 2m 后，当她已发现钢板南北上下晃动时，应立即停车弄清原因，消除晃动因素后，再往南行。但王某违

3、犯操作规程，点打吊车往南运行，导致钢板脱离吊钩，造成抵某死安全人之家 亡。这是事故发生的一个直接原因。 （2）贺某现场违章指挥。一是起吊前贺某未对现场进行检查；二是物体离地面高度较高，贺某未特别加强安全警戒；三是指挥失误，当行车西行发现晃动时，应立即出示停车手势，但贺某未做；四是贺某站的位置不符合指挥者要求，应站在吊车的西边，便于检查和阻止其他人员进入危险区，但贺某却站在汽车东边一直未离开。因而对吊车西边抵某的出现不能及时发现。贺某违章指挥是造成本次事故发生的主要原因。 （3）抵某本应在闪蒸器南边清扫卫生，但抵某违犯劳动纪律，站到闪蒸器的北边(危险区)，也是导致事故发生的直接原因。这起事故的间

4、接原因：（1）车间主任谢某是车间安全第一责任人，但谢某一是对制度、规程不完善失察；二是对职工教育抓得不力，班组不进行安全教育；三是在车间会议上强调安全措施不具体。 （2）车间设备安全员卫某，一是现场监督检查不到位。事故当班卫某已在车间，身为车间设备安全员，是车间安全直接管理者，但卫某没有在吊车区域进行监督检查；二是平时对行车操作工王某是否应有特殊工种作业证不清楚，也未要求和检查过持证上岗情况；三是对本车间存在的隐患，没有及时采取有效措施予以整改。 （3）分厂厂长李某， 一是平时对安全教育仅是督促车间抓， 分厂不进行安全教育；二是让分厂书记兼管安全，人员少且素质差；三是平时监督检查不力，对三车间

5、内部存在的不安全因素，整改措施不力。 （4）总厂主管生产安全的副厂长李某平时对生产强调得多，对安全强调得少，对分厂安全监督检查工作抓得不力，对安全教育要求不严。 （5）综管处分管安全的王某，身为总厂专管安全的处长，没有把主要精力放在安全管理上，而是放在全厂经安全人之家 济考核上，对三车间长期存在的隐患，监督检查不力，整改落实不到位。（6）厂长李某身为全厂一把手，是全厂安全生产的第一责任人，平时对企业安全宣传教育和对职能部门监督检查要求不严。 （7） 设备存在缺陷 一是行车锈蚀严重，未能按规定进行维护保养；二是吊钩不防滑，也未采取防滑措施；三是未采用防滑吊钩。 （8）现场环境不良 一是安全通道不畅。比如切割转台、闪蒸器、其他设备均在通道区域内；二是在用钢板、废料等摆放不定置，不规范，影响了操作人员的视线和行车的正常运行。