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新旧变化安全要跟上危险认识不清踉事故.docx

1、安全人之家 新旧变化安全要跟上,危险认识不清踉事故事故时间:2005 年 3 月 4 日凌晨 5 点 35 分事故类别:起重伤害事故经过:2005 年 3 月 4 日,天津天钢集团有限公司二钢天车工段丙班上夜班,班中发现新炼 6#80T 天车小车主卷下滑,经查后调整了抱闸,早上 5 点左右发现主卷还溜,经副班长田检查确认闸皮磨损严重需更换。田下车向值班主任姚和班长齐汇报。班长齐决定停用 6#80T 天车,更换闸瓦,并让6#80T 天车司机王盯 7#75T 天车,准备兑下班前最后一包铁水。由田带领杜、朱二人换 6#80T 天车闸瓦。三人先到常日班仓库拿闸瓦。上车后发现其中一块闸瓦拿错了,田就叫朱

2、下去调换闸瓦,田和杜留在车上做更换闸瓦的准备工作。5 点 35 分左右,7#75T 司机王听到调度要天车哨声后, 认为是要 7#75T 天车, 随后鸣铃警示, 三次警示以后就点动 7#75T天车控制器,挤靠 6#80T 天车,在挤靠后未发现异常就又挤靠两次, (行程距离约 1.5 米) , 此时在 6#80T 天车上的田和杜听到鸣铃警示后, 立即蹲下身来,在两车挤靠过程中,杜(男,45 岁)看到主卷减速机箱顶放着充电照明灯,怕被厂房下悬花梁碰掉,就突然起身伸左手去拿灯,被后边的下悬花梁的斜水平拉梁与主卷减速机挤伤腹部和左手臂,经送市第三中心医院抢救无效死亡。事故原因:a、 直接原因: 杜在换新

3、炼 6#80T 天车抱闸闸瓦时, 知道此处的危险性 (新炼 6#80T 天车装上后,厂房下悬花梁与小车主卷减速机箱顶最小间距为安全人之家 35MM,国标为 220MM) ,所以杜在听到鸣铃警示后就蹲下身来,当他发现充电照明灯有被碰掉的可能性时,就突然起身伸左手去拿灯,忽视了上方空间存在的危险性,是造成这起事故的直接原因。b、主要原因:炼钢车间由于新炼 6#80T 天车与老 6#75T 天车,在吨位和结构上发生了变化,天车工段对存在的危险性没有及时对原操作规程和制度进行修改、补充和完善,没有按“三同时”的要求去落实整改,是造成这起事故的主要原因。c、 间接原因: 炼钢车间天车改造后知道存在着危险

4、性, 在新车更换闸瓦前,没有认真落实好公司的安全生产“现场确认制”,在教育、监护、措施等方面不到位。是造成这起事故的间接原因。预防措施:1、今后凡天车发生故障时,严禁顶车检修,必须顶车时检修人员要撤离天车小车或大车传动部位,站到安全的位置上,否则不准动车,司机要在车上监护。2、在全厂范围内认真吸取事故的教训,发动职工对照本岗位安全操作规程查找漏洞、补充完善。3、将新炼 6#80T 天车在生产过程中的检查和检修列入 B 类危险源(点)严格监控。4、炼钢跨调动天车,改由值班调度人员用高音话筒呼叫车号调动天车。事故责任分析:天车工段丙班一组组长杜,在天车顶车过程中,发现充电照明灯有碰掉的可能,此时他

5、忽略了置身所处的危险,起身伸手拿灯,被厂房下悬梁安全人之家 和减速挤伤死亡,应对这起事故负直接责任,因本人死亡免于追究。炼钢跨天车由 75T 改为 80T,天车布局发生变化后, 天车工段作为使用部门忽视了其潜在的危险性,没有制定有效的预防措施。天车工段工段长高作为工段第一责任人应对“2005 年 3 月 4 日”工亡事故负有主要的领导责任。主管设备工作的副厂长陈,在炼钢车间新炼 6#80T 天车改造设计中,对安全工作重视不够,忽略了现场环境变化存在的危险性。违反公司各级安全生产责任制第六条、第一款“对因设备建(构)筑物原因造成的伤亡事故负直接领导责任”。第四款“对不符合国家法规标准及存在重大设

6、备隐患的设备、设施,要及时解决,对暂时不能解决的在采取可靠的防范措施的同时,按权限及时上报上级主管领导和部门”。主管老厂生产和安全工作的厂长助理朱,在天车吨位和布局发生变化后,是否达到安全生产的要求,没有进行深入的了解,不知道存在的危险性。 违反公司各级领导责任制第四条、 第一款“坚持管生产必须管安全的原则,协助厂长管理本单位安全生产工作。对分管范围内的安全工作负领导责任”。安技科科长秦,在新炼 6#80T 天车改造后是否符合安全生产的标准,没有及时的发现问题,责成有关部门采取措施。设备动力科长孙,作为设备管理部门的主要负责人,在新炼 6#80T 天车改造设计中对安全工作重视不够,只考虑天车本身安全,忽略了现场环境的变化存在的危险性。违反公司各级安全生产责任制第三章第二条第二款“定期组织对各种机械设备和工业建筑物进行安全检查, 对不符合安全技安全人之家 术规程标准的要及时解决,对暂时解决不了的在向上级有关部门及领导上报的同时,必须立即采取可靠的防范措施”。天车工段副段长刘分管设备工作,在新炼 6#80T 天车改造设计中,应协助工段长及时完善安全规程和管理制度,但本人没有认真对待,对因设

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