关于轧钢厂高棒车间“2013.2.4”事故报告.docx

关于轧钢厂高棒车间“2013.2.4”事故报告一、事故经过2013 年 2 月 4 日 4:30 许，轧钢厂高棒车间计划停机检修 2.5 小时，维修厂三车间高棒钳工班班长唐双安排钳工何昌雨、李志春更换 2#飞剪刀片。何昌雨在锁定相关设备并落实其它安全措施后，带领李志春更换飞剪刀片，由于螺栓紧固，上刀片无法就地拆卸，需将之盘动至合适位置才可拆卸，何昌雨于是指挥李志春一起盘动刀片，过程中，李志春右手无名指被旋转的刀片压伤，后送医院治疗。二、原因分析（一）直接原因1、钳工李志春风险辨识不到位，自我防范安全意识不强，直接用手盘动刀片，手放位不当。2、项目负责人何昌雨安全操作技能低，在刀片更换作业过程中，为图方便未采用安全的长管盘动方式，而直接采取用手盘动的危险方式。（二）间接原因1、共同作业人员互保不到位，何昌雨对李志春的不安全行为未能及时制止。2、维修厂三车间对晚班检修监管不足，对员工的违章作业行为查处不力。3、维修厂三车间对员工安全技能培训存在差距，导致进厂 6 个月的员工安全技能尚不能满足检修作业需要。4、维修厂安全管理仍存在薄弱环节，对作业行为的督导、规范不够。