锦州市世港装卸服务有限公司“8.15”机械伤害事故调查报告.docx

1、锦州市世港装卸服务有限公司“8.15”机械伤害事故调查报告2015 年 8 月 15 日，锦州市世港装卸服务有限公司在装卸作业过程中发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。事故发生后，市政府组成了由市安监局、市监察局、市总工会、市港口与口岸局、港口公安分局等相关人员参加的事故调查组，并邀请市检察院参加，对该起事故进行了调查处理。事故调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况。锦州市世港装卸服务有限公司成立于 2013 年 5 月

2、29 日，注册资本伍拾万元，公司类型为有限责任公司，法定代表人王世超。公司位于凌海市右卫镇本街，经营范围包括货物装卸、搬运服务；劳务服务。（二）事故死亡人员自然情况。张 XX，男，52 岁，系锦州市世港装卸服务有限公司装卸工，起重机械指挥手，特种设备作业人员证书编号 TS6FJNZ15228。二、事故发生经过及救援情况8 月 15 日，锦州市世港装卸服务有限公司晚班张 XX 班组被派到锦州港 106B“奥利达”3 舱卸氧化铝吨袋。20 时 50 分左右需要对 3 舱内东南角边缘处的一件破损氧化铝吨袋（残件）吊运至 3 舱内西南角。舱口指挥手张 XX 站在 3 舱外侧舱口平台上指挥门机从 3 舱

3、东南角用吊具吊起残件,在没有要求门机吊臂收幅的情况下，张 XX 指挥门机沿舱口边缘向舱口西南方移动吊件，吊件恰好移动至外侧舱口平台处碰到张 XX，张 XX 随即从指挥平台摔倒甲板上。现场班组人员马上赶来询问伤情，张 XX 告知左肩疼痛，其它部位没有感觉疼痛，并示意自己能够行走。而后，在一名工人的搀扶下张 XX 走到里舷甲板。 21 时 10 分左右锦州市世港装卸服务有限公司派车将张 XX 送到开发区医院进行救治。经医院救治无效张 XX 于 8 月 15日 23 时左右死亡。三、事故原因和性质（一）直接原因。张 XX 在指挥吊运破损氧化铝吨袋（残件）从舱内东南角至西南角过程中，未注意岸吊吊臂与舱

4、口的角度，没有指挥门机收幅，指挥不当是造成这起事故的直接原因。（二）间接原因。1.张 XX 在指挥作业中精神不集中、 未能及时发现指挥吊件在移动轨迹上的存在的隐患风险，是造成这起事故的间接原因之一。2.锦州市世港装卸服务有限公司督促作业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程不到位，检查作业人员现场操作情况不到位，指导和纠正作业人员违章行为不到位，也是造成这起事故的间接原因之一。（三）事故性质。经调查认定，该起事故是一般生产安全责任事故。（四）事故类型。机械伤害事故。四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议1.张 XX，锦州市世港装卸服务有限公司起重机械指挥手，违反指挥手安全技术操作规程

5、 ，对该起事故负有直接责任，鉴于在事故中死亡，免于责任追究。2.王晓慧，锦州市世港装卸服务有限公司总经理，负责公司全面工作，公司安全管理不到位，对该起事故负有领导责任，依据安全生产法第九十二条第（一）项之规定，建议给予行政处罚。3.锦州市世港装卸服务有限公司日常安全管理不到位，对该起事故负有主要责任，依据安全生产法第一百零九条第（一）项之规定，建议给予该公司行政处罚。五、事故防范和整改措施1.锦州市世港装卸服务有限公司要深刻吸取事故教训，认真落实企业安全生产主体责任，进一步加强对中华人民共和国安全生产法 、 辽宁省安全生产条例和辽宁省企业安全生产主体责任规定等相关法律、法规的规定的学习，切实提升安全生产意识，切实将安全责任落到到人到岗。2.锦州市世港装卸服务有限公司要进一步加强对作业人员的安全管理，在如实告知作业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素及注意事项的同时，要认真教育和督促作业人员严格执行各项规章制度、操作规程和安全作业要求。要加强现场安全管理，进一步加大对现场从业人员的作业情况的监督检查指导，及时制止和纠正“三违”行为。