关于湖南华电某发电有限公司“8•22”人身伤害事故的通报.docx

1、关于湖南华电某发电有限公司“822”人身伤害事故的通报一、基本情况湖南华电某发电有限公司（以下简称发电公司）一期工程 2600MW 燃煤机组相继于 2007 年 10 月 23 日和 12 月 25 日投产， 两台机组共有两套 （#1、#2）入炉煤采样装置。某发电设备检修有限公司（以下简称检修公司）中标该发电公司#1、#2 机组设备维护标段项目，双方签订日常维护及检修承包合同 ，并签署了安全管理协议 。本次事故涉及到的#2 入炉煤采样设备为徐州三原电力测控技术有限公司生产的 SDCY-1400 型，采集入炉煤中部煤样，采集过程中，煤样依次流经采样头、一级给料机（皮带式） 、破碎机、二级给料机（

2、皮带式） 、缩分器、采样器。整机采用 PLC 进行编程控制，具有“现场手动（解锁）”和“远程自动（联锁）”两种控制方式，可在就地控制柜进行控制方式切换和设备启停操作。二、事故经过2008 年 8 月 22 日 19:50，该发电公司发电部燃料分部四班班长樊接到值长要求上煤命令，20:00 开始启动输煤系统 B 流程进行上煤工作。20:45 输煤程控值班员潘发现输煤程控上位机显示#2 入炉煤采样机“轻故障”报警信号，随后电话通知设备部燃料专业值班负责人（点检员）姚某，并电话通知发电部化学分部当值值班员吕打开#2 入炉煤采样装置室门锁。20:50姚守卫将该设备缺陷电话通知了恒华公司燃料专业值班维护

3、人员郑某。20:55 吕打开#2 入炉煤采样装置室门，并看到郑某到达现场后，离开采样室。22:10 停止 B 流程完成上煤工作。22:15 吕电话联系潘询问#2 入炉煤采样装置故障是否处理好， 潘回答暂无人办票处理，上位机仍显示#2 入炉煤“轻故障”报警。23:30 检修公司维护人员孙办理“#1 翻车机清煤斗工作票”终结手续时，告知樊：检修公司维护人员处理#2 入炉煤采样机缺陷时可能有人受伤。据事后调查：21:05 检修公司维护人员郑某到达现采样室，经检查发现#2入炉煤采样装置“轻故障”报警是由于破碎机内部堵煤所致，于是回车间带领工作班成员孙某于 21:47 再次来到采样室，在未向姚某汇报检查

4、结果、未办理工作票、相关安全措施也未布置的情况下即开始消缺工作。工作过程中，多次在就地控制柜启动采样装置二级给料机，对破碎机进行堵煤疏通， 并通过敲击破碎机外壳等方式加快疏通工作进度。 由于局部照明不足，孙某负责用手电为郑某提供照明。大约 22:00 左右，孙某看到破碎机堵煤逐渐好转，并发现二级皮带上有少量积煤，就用右手进行清理，随即，孙某右手臂被卷入二级给料机的皮带与滚筒之间，郑某发现后立即从采样室跑到就地控制柜将二级给料机停运，并对孙某受伤的右手臂采取有效的止血措施。随即，检修公司项目部将孙某送往市解放军 163 医院进行救治。三、事故原因1、检修公司维护人员郑某和孙某国违章作业，无票处理

5、#2 入炉煤采样装置堵煤缺陷， 在未做好安全措施的情况下， 越权启动采样装置二级给料机，直接导致孙某右手臂被卷入二级给料机皮带与滚筒之间致伤，是导致本次事故的直接原因。2、发电公司设备部燃料专业值班负责人姚某在电话安排#2 入炉煤采样装置“轻故障”报警消缺工作后，未严格履行职责，未到现场对消缺工作进行跟踪，也未安排其他人员对消缺情况进行核查，在 20:50 至 22:00 近 70 分钟内，任由郑某和孙某多次频繁违章启动采样装置二级给料机，直至发生事故，是导致本次事故的间接原因。同时，燃料集控运行人员在采样装置“轻故障”报警发出至事故前，未继续跟踪缺陷消除进展情况，未及时制止维护人员随意操作运

6、行设备等违章作业行为。四、暴露出的问题1、检修公司在安全教育和培训方面存在严重不足，维护人员郑某和孙某安全意识淡薄，无票作业，冒险蛮干，擅自启动运行设备，严重违反电业安规和“两票”管理制度。2、发电公司安全生产管理存在漏洞，未认真履行业主在安全生产管理中的主体责任。全厂两台采样装置频繁故障（近 4 个月来，累计故障 31 次） ，多次出现维护人员无票作业的问题，虽然加大了监督考核工作力度，但未能有效杜绝， 其根源在于未真正将检修公司纳入自身管理流程， “以罚代管”、“以包代管”的问题比较突出。3、发电公司技术管理有差距，作业文件包未全部覆盖各检修、维护环节。该#1、#2 入炉煤采样装置频繁故障，相关作业文件包尚未完善，不能有效指导检修、维护工作。同时，对采样机就地可以随意启动缺乏有效的监控手段。4、检修公司在生产管理、人员技术培训和规章制度执行力方面问题突出。目前，检修公司驻发电公司负责汽机、锅炉、电气、热控、燃料、化学等6 个专业的维护人员 121 名，另有临时工 208 名，是一支 309 人的队伍，按照双方日常维护及检修承包合同的约定，纳入发电公司生产管理序列。检修公司在人员更换