长诚能源化工（宁夏）公司“8.13”机械伤害事故_1.docx

1、长诚能源化工（宁夏）公司“8.13”机械伤害事故1、事故经过2015 年 8 月 13 日，长城能化（宁夏）一值输煤班组准备开启皮带机上煤。16 时 40 分左右，6#皮带机值班员李联钰进集控室拿对讲机后去现场；17时 20 分，开始停输煤皮带机作业，刘欢在集控室与现场人员联系确认，并开始实施停皮带机；17 时 21 分，刘欢在没有听到李联钰确认回应的情况下，随即停运 6#甲皮带机；17 时 24 分，6#皮带机 A 除铁器在集控室监控屏上发出故障报警 （事后确定此报警为李联钰被 A 除铁器挤压 6#甲皮带机护栏上时所发出的报警） ，当值负责集控室监盘的主值丁聚峰始终未予以确认；21 时 25

2、 分，输煤主值丁聚峰通过对讲机和疾控电话联系李联钰，但仍没有回应。5#皮带机值班员在路过 6#皮带机门口，无意中发现李联钰被卡在 6#甲皮带机南侧防护栅栏和 A 盘式除铁器之间，随即呼救。丁聚峰等人迅速赶过来，并和其余 2 人一起推开盘式除铁器将李联钰移出。21 时49 分，120 赶到现场，确认李联钰己死亡。2、原因分析（1）直接原因在停输 6#甲输煤皮带机后，A 盘式除铁器在复位过程中，将在现场进行清扫作业的李联钰挤在 6#甲皮带机南侧防护栅栏和 A 盘式除铁器之间， 因颈部长时间受挤压导致死亡。（2）管理原因一是无证上岗，违章操作，无人监管。岗位人员变更不规范，主值在未报请上级领导同意的

3、情况下，擅自安排没有取得副值上岗证人员进行输煤程控设备操作；输煤值班员在无确认回答的情况下，违章操作，擅自停运 6#甲皮带机，对违章操作没有监管。二是现场安全防护设施缺失。危险区域无警示标识，无安全防护，无安全监控，作业人员长期习惯性在此违章作业。三是监控管理问题严重。DCS 声光报警蜂鸣器长期被关闭，除铁器故障报警无人确认、无人处置；6#皮带机除铁器监控摄像头长期失效，专业管理部门和监管部门对此均熟视无睹。四是巡检工作不落实。作业人员被除铁器挤压 4 个多小时，失联后无人过问，无人巡检。五是设备本质安全存在缺陷，隐患排查不彻底。盘式除铁器存在设计不合理，启动速度过快，走行不稳定等问题，且限位装置有时存在失灵现象，除铁器超出限定范围的问题时有发生；热电运行部没有出盘式除铁器存在重物撞击风险。（3）根本原因领导干部安全意识淡薄，不敢管、不善管，导致基层制度形同虚设、纪律涣散、管理混乱。