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气化分厂“12·6”气化炉停车事故.docx

1、气化分厂“126”气化炉停车事故一、事故经过:气化分厂提出“B 单元氧气总管压力停车联锁值更改”(有相关部门及公司领导审批通过的“联锁投运申请”,无最终审批通过的设备异动单)需求,具体数值为:“当氧气总管压力低于 4.25Mpa 时停 21/225#气化炉, 氧气总管压力低于 4.20Mpa 时停 223/227# 气化炉, 氧气总管压力低于4.15Mpa 时停 22/224/226/228#气化炉”。仪控分厂气化仪表班于 2014 年 12 月 06 日上午,办理完“仪控第二种工作票”后技术员全彬彬于 10:20 左右通知气化分厂当班主操及班长(张少平) ,要修改 ESD 系统中氧气总管逻辑

2、和联锁值并下装,告知主操逻辑下装过程中容易造成氧气总管压力波动,注意观察和操作。当得到主操和班长同意后,气化仪表班技术员全彬彬操作,开始准备下装修改好的程序;专责工贾宝龙进行监护,同时对 223#和 225#气化炉的 CS画面灰锁炉篦旁边“紧急停车”的显示状态进行监视,在下装过程中没有出现任何情况, 当程序下装完成的瞬间 10: 23 时, 222/223/224/226/227/228#气化炉紧急停车,225#没有停车。仪控人员发现停车后第一时间通知工艺主操和分厂厂长张晓磊。现场查看停车首出是“氧气总管联锁触发停车”, 当看到灰锁画面出现“气化炉紧急停车”字样后,立刻查看修改的 ESD 逻辑

3、,并复位停车信号,通知当班工艺主操、班长停车信号已复位,已具备开车条件。气化分厂立即对停车气化炉做保压处理,汇报调度室及相关领导, 联系仪表确认停车原因。 具备开车条件后, 10:43 各台炉相继点火开车。随后电仪部及仪控分厂相关人员立即赶到现场,立刻查看 ESD 逻辑,经过2 个多小时的检查,未发现逻辑上的错误,在检查的过程中多次咨询康吉森技术人员,可能出现的错误,并未有任何结果。当天下午 3:00,电仪部组织相关部门和分厂进行了事故初步分析,并要求北京康吉森厂家技术人员到现场进行进一步分析。二、原因分析:(一)北京康吉森厂家(ESD 系统厂家)工程师王闻侠于 12 月 7 日晚至12 月

4、8 日上午,到现场对系统进行了详细分析,经过对修改前后的程序的对比分析和仿真,得出以下结论:“认为跳车是由于修改程序并部分下装引起的。 此次修改程序, 使用了新的变量。由于程序下装的时候扫描顺序比较复杂,在下装完成瞬间,新建的变量的初始值是 0,这个新建的变量如果进入联锁的话,会在运行的第一个周期造成停车。如果新建变量的前置条件是正常的,那么在运行第二个周期会将新建的变量写成 1。所以在事后,看不出异常的地方。实际上只有一个周期出现了停车条件。”所以造成此次停车的直接原因是新建的变量的初始值设置错误,导致下装过程中输出停车信号。(二) 气化炉氧气总管压力停车联锁值更改需要“设备异动单”和“一级

5、联锁投用单申请”审批通过后, 并组织相关技术人员讨论, 制定切实可行的防范措施和应急预案, 落实责任人, 方可组织进行联锁值更改和逻辑下装工作。仪控分厂在“审批手续”不全、未制定合理技术措施的情况下,安排班组人员操作。也是造成此次停车事故的直接原因之一。(三)人员对 ESD 系统软件版本、组态编辑、逻辑下装等环节掌握不够全面,对系统的功能特点了解不够深入,对系统下装存在的风险认识不足,是造成此次停车事故的间接原因。(四)仪控分厂对本次气化炉 ESD 氧气总管逻辑和联锁值在线下装前,未能意识到此工作可能造成的严重后果,没有进行全面的危险点分析,对操作过程中可能出现的停车后果未对工艺操作人员进行详

6、细交代, 对 ESD 控制系统未作相应的防范措施,也是造成此次停车事故的间接原因之一。(五) 气化炉氧气总管压力停车联锁值更改工作, 需要办理“仪控第一种工作票”,并附有专门的“防范措施”。仪控分厂在此次操作前只办理了“仪控第二种工作票”,在“必须采取的安全措施”和“危险因素控制措施”中,未能有针对性的填写危险点分析及相关的防范措施。在“工作票”签发过程中审批人也未能及时发现这一错误,也是造成此次停车事故的间接原因之一。三、防范措施:(一)根据北京康吉森厂家工程师的建议,要求仪控分厂针对 ESD 系统进行组态下装过程中注意以下几点:1.修改程序并部分下装的话,尽量不要使用新建的点进入联锁;2.如果必须使用新建点进入联锁的话,建议要把联锁输出暂时强制(但是此操作有风险,联锁输出强制后,在程序下装完成前,即使跳车条件进来,也不会有联锁输出) ,在下装完毕后确认无问题,手动取消强制;3.新建的联锁点,需要进 SOE 和第一事故记录,以方便采集信息和进行分析。(二)要求仪控分厂在生产运行期间,原则上不允许对“DCS、ESD、ITCC、DEH、ETS、TSI、PLC 控制系统”进行定值修改和逻辑

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