宁波金田电材有限公司“8.7”一般伤害事故调查报告.docx

1、宁波金田电材有限公司“8.7”一般伤害事故调查报告2017 年 8 月 7 日 16 时 50 分左右， 宁波金田电材有限公司发生一起一般伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约为 120 万元。事故发生后，按照生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，经江北区人民政府授权,成立了由区安监局牵头，区监察委、公安江北分局、区总工会、区人社局、慈城镇等相关单位人员组成事故调查组。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质

2、，现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位概况宁波金田电材有限公司，成立于 1998 年 12 月 16 日，住所：江北区慈城城西西路 1 号，企业类型：有限责任公司（法人独资） ，注册资本：壹亿零捌佰万元整，法定代表人：丁军浩，经营范围：铜材、铜线、铜杆、铜阀门、铜阳极板的制造、加工、批发、零售；黄金制品、贵金属合金材料、 纸箱和纸盒的加工、批发、 零售； 自营和代理货物和技术的进出口（但国家限定经营或禁止进出口的货物和技术除外） 。 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）营业期限：1998 年 12 月 16 日至2033 年 09 月 09 日。（二）人员伤亡情

3、况事故造成 1 人死亡，郑君华（男，50 岁，浙江省江山市淤头镇山塘村人，身份证号：330823196712012918）二、事故发生经过及应急救援情况2017 年 8 月 7 日 16 时 50 分左右， 宁波金田电材有限公司铜排车间技术主管郑君华和水新平两人协作对车间 6 号 550 挤压机（生产厂商：上海亚爵机电设备制造有限公司）进行拆卸挤压螺母（更换挤压轮）作业，在对挤压螺母内部进行加压、达到拆卸条件后，水新平站在挤压螺母西侧、郑君华站在挤压螺母东侧开始拆卸挤压螺母，郑君华站在 40CM 高的料框边沿，将铁棒插入挤压螺母外表固定孔中，手抓铁棒逆时针方向准备旋松挤压螺母，当旋转了十多公分

4、时，挤压螺母内部压力为 24.2 兆帕的液压油呈扇面状从密封圈中突然喷出，击中郑君华左下腹，导致左下腹开放性损伤，创口约 10CM 长。事故发生后，郑君华被送往市第九医院经抢救无效死亡。三、事故原因事故发生后，宁波金田电材有限公司立即联系了设备厂家上海亚爵机电设备制造有限公司，该公司技术人员对事故设备 550 挤压机进行拆解，发现液压螺母的螺母、螺杆正常，内部密封圈局部破损。上海亚爵机电设备制造有限公司出具了关于宁波金田电材有限公司铜排车间一起工亡事故之密封圈材料质量缺陷报告 ，报告中指出 550 挤压机上使用的密封橡胶圈基本符合标准规定，但质量和规格上不能满足 550 挤压机的安全性能要求。

5、为进一步查明事故原因，事故调查组委托宁波市产品质量监督检验研究院对设备事故使用的橡胶密封圈进行产品质量检验，2017 年 9 月 19日该检验研究院书面回复对橡胶密封圈产品的延伸强度、耐温性、耐压性项目无相关检测能力。2017 年 9 月 28 日，事故调查组邀请了三名具有中高级职称的专家和事故调查组相关人员对事故现场进行再次勘验，并对相关资料进行查询，最后专家组认为该事故设备为非国标产品，也无相关行业标准，经生产厂商出厂检验合格，于 2016 年 10 月投入使用；操作人员郑君华、水新平均为专业技术人员，经过培训上岗，事故当天严格按照设备供应商提供的使用说明书进行操作，不存在违规作业行为。专

6、家组认为事故主要原因是事故设备的密封件质量性能不能满足设备正常操作安全要求，密封件破裂导致高压液压油向人体喷射，致使人员死亡，这是一起设备元件（密封件）失效导致的偶发性事故。四、事故性质经调查分析，事故调查组认为该起事故为一般生产安全非责任事故。五、工作建议一、宁波金田电材有限公司应对公司所有设备进行一次全面的安全隐患排查，举一反三，对存在防护缺陷等隐患的设备，要立即做好防护设施，确保设备运行安全可靠。二、宁波金田电材有限公司要吸取事故教训，督促员工严格按照岗位操作规程操作，进一步加大安全培训力度，提高员工的安全意识和自我保护意识。三、上海亚爵机电设备制造有限公司要进一步提高产品的安全可靠性，确保使用的设备元件满足设备正常操作的安全要求。