烧结厂2009.7.15沈某左臂绞断事故_1.docx

1、烧结厂 2009.7.15 沈某左臂绞断事故2.1、事故经过2009 年 7 月 15 日 10 时 20 分，烧结厂回转窑 1#皮带跑偏，主控室操作工杨某通知王某找沈某处理 1#皮带跑偏，10 时 45 分，沈某用电话通知杨某说处理完毕，可以起车了。10 时 50 分起车，几分钟后，主控室操作员杨某从主控到电视画面上看到沈某好象碰到手了，马上顺停，看到情况不好，然后全停，这时沈某打电话告诉杨某手臂断了，杨某马上通知王某、于某等人马上去现场处理， 。11 点 10 分，沈某被送到医院抢救。2.2、事故分析直接原因沈某违章操作，没有按照操作要求停机处理，在未停机状态下用擦机布垫皮带调整皮带跑偏，

2、左臂被运转中的皮带绞入，造成左臂拉断是造成事故的主要原因。沈某在第一次处理时，通知了主控室进行了停机处理，处理后发现皮带仍在跑偏， 在没有通知主控室停机的情况下就擅自进行处理跑偏， 心存侥幸，明知有绞入的危险，冒险蛮干。间接原因烧结厂领导和各级管理人员及安环处驻厂安全工程师，虽然针对近期下雨天气，物料潮湿带水，皮带打滑跑偏的生产问题，在调度会做了强调和安排， 也传达到了操作员工， 但是对于员工的贯彻落实情况监督管理不到位。习惯性违章操作没有得到有效的纠正。烧结厂皮带伤人事故已经发生多起，然而没有让员工真正的吸取事故教训，在安全管理上存在漏洞，安全教育不到位，责任制落实不严格，措施不到位。班组长

3、履行工作职责有空缺。班长康某班组安全管理有缺陷，对于习惯性违章的现象纠正不及时。日常监督检查不细、不彻底。规章制度没有很好的贯彻落实。班组班前、班后会安全教育针对性不强，没有达到公司规定组织开展活动的要求和目的，存在安全管理隐患。作业长对班组安全管理工作不细，对于规章制度执行情况底数不清，安全责任制落实不到位，班组活动监督检查缺失。2.3、事故预防措施（1） 、 按照皮带工安全操作规程作业， 禁止在不停机状态下处理皮带跑偏。（2） 、对需要处理皮带跑偏时时，必须先通知主控，停机停电，挂上检修牌，并设一人监护方可进行作业，做好安全和互保措施。（3） 、驻厂安全工程师协助班组长要针对本作业区的岗位习惯性违章进行严格查处。对岗位操作要认真分析并进行纠正。（4） 、各单位要针对此次事故认真传达，吸取事故教训，举一反三，开展反违章活动，对于“三违”人员进行待岗学习处理。