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输煤系统无票作业造成人身死亡事故.docx

1、输煤系统无票作业造成人身死亡事故【案例简述】2008 年 9 月 12 日 10 时 15 分,某电厂燃料分场翻车机运行班长张某发现1 迁车平台推车器钢丝绳出槽故障,通知某检修公司卸煤缺陷处理工作负责人杨某,杨某随后安排检修工作负责人纪某办理工作票去处理。13 时18 分,纪某通知工作组张某、杨某俩人去现场作业,然后先行来到作业地点,随后张某、杨某也到达现场。纪某在迁车平台下面处理滚桶上的钢丝绳,安排张某、杨某在迁车平台配合作业。13 时 50 分,正在平台配合作业的张某、杨某发现1 迁车平台推车器返回(该推车器行走速度是 0.75米/秒) ,将正在平台下面工作的纪某挤伤,于是立即报 120

2、急救中心。经过 120 急救中心抢救无效,纪某于 14 时 40 分左右死亡。【案例评析】1、检修公司纪某等三人工作组,在未办理工作票,也未通知运行人员停电的情况下,即违章检修作业,由于#1 迁车平台推车器未停电,且未退出程控状态,在处理钢丝绳搅乱的工作中,需推动推车器,当碰到限位开关时,推车器延时 3 秒钟后自动返回,将平台下面处理滚筒上缠绕钢丝绳的纪某挤伤至死。纪某等三人违章作业是导致事故发生的直接原因。2、该电厂未严格执行有关安全生产规章制度,安全生产管理较为混乱,是事故发生的间接原因。(1)现场安全管理混乱,有章不循、违章作业。检修作业没有办理工作票,没有通知运行人员停电,即违章检修作

3、业,严重违反电力安全工作规程有关规定。(2)安全管理规章制度不落实。各项规章制度得不到有效落实,现场作业人员没有任何安全措施,违章作业,暴露出人员安全生产意识薄弱,各级安全生产管理人员监督管理不到位,违章得不到及时制止。(3)对安全生产重视程度不够。个别领导对多经企业安全生产的重要性和危害性认识不足,对安全生产管理制度理解和落实不够。多经企业安全生产管理薄弱,对同类事故教训吸取和落实不够。【案例警示】1.要深刻吸取事故教训,认真总结安全生产规律,以对员工高度负责的态度,全面开展安全生产整顿工作,落实各级安全生产责任,加大反违章力度,切实增强员工的安全生产意识,提高员工的安全技能和预防事故的能力

4、,严肃认真地抓好安全生产规章制度的落实工作。2.要加强现场安全管理和过程督查,做好“两票三制”各级把关、复查和执行情况监督工作。强化多经企业、外包工程和临时用工的安全管理,强化作业前危险点分析和安全交底,严防人身和设备事故。3.要立即组织开展专项安全生产自查整改活动,重点对 “两票三制”执行情况、多经企业安全管理状况、责任制制定及落实情况、输煤系统反事故措施落实情况等进行整治,充实和加强多经企业安全监管力量,进一步完善制度,强化多经安全管理与主业安全管理同一标准、发生事故同等考核工作。4.进一步加大区域内反违章和安全生产考核工作力度,加强员工的安全教育和培训,提高员工对规章制度的理解和自觉执行的主动性。在隐患排查治理工作中,要加强整改管理疏漏、制度缺陷、责任不落实等问题。5.要举一反三吸取事故教训,坚持“四不放过”原则处理每一起不安全事件。要加强安监力量,查找差距,认真分析本区域、企业存在的薄弱环节,采取积极有效措施,确保安全生产。

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