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擅自更换润滑介质冒险用手加油被绞事故案例.docx

1、擅自更换润滑介质,冒险用手加油被绞事故案例事故经过:2006 年 10 月 27 日 13 点 10 分左右,太钢峨口铁矿穿爆作业区 9#钻机机长王 XX 和钻司机刘 X 吃完中午饭开始对钻机行走链条进行润滑。司机刘 X 在操作室提升和下降钻杆,使链条转动。王 XX 在主机构部位,手戴废弃的高压绝缘手套,从油桶里挖上二硫化铝往转动的链条上抹。钻机作业指导书中设备润滑标准规定,行走链条为刷涂润滑,润滑介质为工业闭式齿轮油或废机油。但近期,部分钻机操作人员在没有得到作业区同意的情况下,把行走链条的润滑介质改变为二硫化钼。(二硫化钼为一种比较粘稠不易挥发的润滑剂,牙轮钻的滑板和齿条用此润滑。钻机操作

2、人员讲,使用二硫化钼对行走链条润滑,效果与原来一样,但可以延长润滑周期)。13 点 20 分左右,王 XX (男,31 岁)左手被齿轮和链条绞入,造成左手食指、中指、无名指绞伤、经医院手术,食指和无名指末节被截,中指两节被截。事故类别:机械伤害损失工作日:1800 天事故经济损失:约 2 万元事故原因1、钻机司机王 XX 私自改变设备润滑介质,导致加油的方式改变。在没有作业标准的情况下,冒险用手直接往运转的链条上加油,被转动的行走一次链条齿轮和链条绞伤是事故发生的直接原因。2、穿爆作业区没有组织职工对润滑作业进行危险辨识,钻机作业指导书没有对钻机润滑作业程序进行明确,造成该项作业无标准,是造成

3、事故的主要原因。3、穿爆作业区安全管理不到位,安全主要负责人对职工作业中的危险行为不能够及时发现,对钻机润滑方式被改变也没有及时发现,职工安全教育不严不细,是造成事故发生的重要管理原因。4、采选厂安全责任不落实,危险辨识工作开展不深入,安全监管不力,对穿爆作业区安全管理中存在的问题没有及时发现和纠正,是造成事故发生的管理原因。5、峨口铁矿安全管理松懈,在职工标准化作业、安全监督管理、职工安全教育上不严不细,是造成事故发生的管理原因。防止事故重复发生的措施1、峨口铁矿领导和全体干部职工要深刻汲取本次事故教训,认真落实安全生产责任制和各项安全管理制度,教育规范职工作业行为。2、加强职工安全意识教育

4、,培养职工危险辨识和按照标准作业的习惯,杜绝麻痹和省能心理。作业区和矿部专业管理部门加强安全检查,及时查纠危险行为。3、加强作业标准制定、审核、动态修订管理。作业区要组织职工对每一项作业进行危险辨识,制定与之相适应的作业标准。事故责任分析及对责任者的处理意见:1、 太钢矿业分公司 2006 年职业健康安全管理办法中规定,“设备运转中对转动部位进行修理、加油、清理等工作”为实质性违标行为。穿爆作业区 9#钻机机长王 XX 在设备运转中用手直接往链条上加油,被转动的行走一次链条齿轮和链条绞伤是事故发生的直接原因,在本起事故中负直接责任, 根据 太钢矿业分公司 2006 年职业健康安全管理办法 ,给

5、予记行政大过处分,矿部待岗不少于三个月。2、穿爆作业区 9#钻机司机刘 XX 明知王 XX 在设备运转中用手直接往链条上加油的违章行为不予制止,对王 XX 被绞伤事故负一定责任,给予行政记过处分。3、穿爆作业区主管程 XX 作为安全主要负责人,不能够及时查处管理中存在的问题,对职工作业中的危险行业不能够及时发现,职工安全教育不严不细,在本起事故中负主要管理责任,给予行政撤职处分。4、采选厂厂长贺 XX,逐级安全责任制落实不到位,危险辨识和标准化工作开展不力,对职工安全教育不够,在本起事故中负领导责任,给予行政记过处分。5、矿规划管理科负责人白 X 对安全管理中存在问题未及时发现整改,在本起事故中负管理责任,给予行政记过处分。6、副矿长董 XX 分管全矿安全生产工作,对安全管理工作督促检查不够,在本起事故中负有一定领导责任,给予行政警告处分,在矿安委会上做出深刻检查。7、根据太钢矿业分公司 2006 年职业健康安全管理办法规定,对峨口铁矿处以 6 万元罚款,对采选厂厂长贺 XX 处以 3000 了元罚款。

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