坡道上面停车右腿被轧伤致高位截肢事故案例分析.docx

1、坡道上面停车，右腿被轧伤致高位截肢事故案例分析事故经过：2009 年 12 月 6 日 22 时 56 分，马钢股份有限公司铁运公司二厂站调车员程某某和头钩连接员葛某接到站调计划：单机二铁 1 道转头、二厂 1道转头、港口 27 道转头、港口 11 道挂 5 辆、港口 27 道转头、二厂 13 道减 5 辆对货位放焦。在二厂 13 道，程某某指挥 GKlC0372#机车边拉边对货位， 于 21 时 45 分左右装车完毕， 程某某用手持机询问站调： “下面怎么干”，站调通知程某某：“将 5 辆车丢在 13 道，拧把闸(止轮)，撤单机干其它活”。于是调车员程某某用手持机通知 GKlC0372 操纵

2、副司机续某某：“向上拉一下再停车，上面好止轮”。在牵引过程中，程某某在机车司机室，头钩葛某在列车尾部。机车逆向牵引 5 辆焦炭车至二厂 13 道东头二能源煤气主管廊下停车， 然后程某某在机车前端探身拧了第一辆车(车号 62298)的手闸盘，然后下车用两个木棒(直径约 60 厘米)一块石子分别进行了止轮。因列车处在坡道，车钩处于拉伸状态，无法正常提钩，于是程某某通知副司机缓解并顺利提钩，此时头钩连接员葛某从列车尾部来到程对面。提钩之后，车列在重力作用下越过止轮的木棒和石子顺坡溜逸，程发现车列回溜之后，又急忙用木棒进行止轮，但是仍然不起作用，车列继续向下溜去。于是程某某急忙从正位跑到第三辆车，通过

3、第三辆车扶梯转到第二辆车手制动台，拧手闸制动。与此同时，头钩葛某也上了第一辆车手制动台拧闸制动。程在听到闸瓦和车轮的摩擦声音，感觉制动起效果、车速逐渐降低之后，转身准备下车，由于没有抓牢扶手，从车上摔了下来。此时，头钩葛某从第一辆手闸台下车，从反位跑向第二辆车位置准备上车进行手制动时，发现程某某趴在地上两手撑着，已经受伤，于是立即用手持机向司机喊：“机车过来，我师傅(程某某)出事了”。此时，车列在轧过程某某之后移动 2 车距离后停下。乘务员续某某和成某听到求救信号后，将机车行驶至距车列 5米处停车，分别下车赶到伤者旁边进行急救，并向站调和 120 急救中心求救。最后程某某左脚趾被轧伤切除，右腿被轧伤致高位截肢。事故原因：l、直接原因程某某在拧闸制动起效果之后，下车时没有抓牢扶手不慎跌落，造成人身伤害，是事故的直接原因。2、间接原因程某某违反作业规定在坡道上面停车造成车辆溜逸是事故的间接原因。预防措施：1、将“l2.6”重伤事故教训通报全公司，传达到每个职工，引以为戒，防止今后发生类似事故。2、进一步加强安全教育，提高职工安全意识，做到“三不伤害”。3、在坡道进行摘挂作业时，调车员必须采取手闸或铁鞋等有效制动措施后方可进行。4、发生车辆溜逸等突发情况时，调车员必须在确保自身安全的前提下采取应急措施，在手闸制动后必须等车停稳后方可下车。