黄岛区“2·26”胶南市汇丰水泥制品厂一般机械伤害事故调查报告.docx

1、黄岛区“226”胶南市汇丰水泥制品厂一般机械伤害事故调查报告2016 年 2 月 26 日，胶南市汇丰水泥制品厂（以下简称“汇丰水泥厂”）发生一起混砂机机械伤害致人死亡事故，事故造成 1 人死亡，直接经济损失40 多万元。事故发生后，依据中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号） 、 山东省生产安全事故报告和调查处理办法 （省政府令第 236 号）的有关规定及黄岛区人民政府关于授权区安全生产监督管理局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知 （青黄政发201363 号）文件要求，组成了由区安监执法局牵头，区监察局、黄岛区公安分局、区总工会、藏南镇人民

2、政府等单位有关人员参加的黄岛区事故调查组，并邀请区人民检察院派员参与事故调查，区安监执法局局长刘春雷同志任事故调查组组长。调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况（一）事故单位概况汇丰水泥厂，注册于 2011 年 8 月 23 日，个体工商户，经营场所位于黄岛区藏南镇小马家疃，由管付娟与崔松国共同经营，正式生产时间为 2014 年 7 月份，主要制作、零

3、售水泥制品（荷兰砖） ，年产荷兰砖 2000 余平方米，事发时有雇员 7 人。 （二）生产布局及工艺流程生产现场布局:从南向北依次是一台 PLD800 型自动配料机、一台 S114C 碾轮式混砂机、一条混砂料输送带、一台荷兰砖成型机。紧邻混砂机西侧有一砖混水泥上料平台，混砂机东侧有一蓄水池，通过输水管与混砂机相连接。生产工艺流程:工人先启动混砂机，再打开石粉配料机的开关，配料机通过传送带向混砂机里自动添加石料， 添加到一定量后， 配料机自动停止加料，之后工人站在水泥上料平台上，用钩子将水泥袋拖到上料平台，再用镰刀将水泥袋打开，用人工搬的方式将水泥倒入正在运转的搅拌机中，一次加2 袋水泥。混合料

4、加完后，启动加水泵向混砂机内加水，自动控制水量。搅拌完成后，人工打开混砂机下方出料口挡板，再打开输送带开关，将搅拌好的水泥混合物输送到成型机成型，当混砂机里的料出完后，关上混砂机下方出料口挡板，再打开配料机开关，如此一直循环下去。整个过程中搅拌机一直运转，此操作过程由水泥加料工一人完成。发生事故的混砂机及水泥上料平台情况：发生事故的 S114C 碾轮式混砂机，是事故单位 2015年 10 月份更换的，从青岛盛坤达机械有限公司采购的。经调查，青岛盛坤达机械有限公司未能提供生产此种设备的国家或行业设计标准、产品鉴定合格证。混砂机转动部位未安装防护设施。混砂机开口朝上，直径 186厘米，高 140

5、厘米；水泥上料平台为砖混结构，平台长、宽、高分别为 360厘米、270 厘米、100 厘米，混砂机上沿距离水泥上料平台 22 厘米。 图 1混砂机与上料平台图 2 致害物：混砂机搅拌齿轮 二、事故发生经过、救援、现场处置和善后处理情况（一）事故发生经过及救援情况诸城市林家村村民邓培华与同村张世洁、邓培福三人经管付娟的客户张新华介绍，于 2016 年 2 月 23 日来到汇丰水泥厂，没有签订劳动合同，只是口头协议每天 100 元工资，工资月结。2 月 24 日、25 日，邓培华干刷漆、码砖等杂活。25 日晚，张世洁说各岗位大家轮换干干，明天邓培华替换邓培福干添加水泥的活。2 月 26 日上午上班

6、时，邓培福向邓培华口头描述了一下混砂机的操作流程后，邓培华开始工作。下午 5 点多，成型机岗位操作工陈宿军听到混砂机那边有人“哎呦”一声，他觉得应该是出事了，就赶紧过去，看到邓培华头朝上，上半身靠着混砂机的帮，下半身埋在料里，嘴里往外出血。陈宿军立即关闭混砂机电源，之后跑到南边办公室向崔松国和管付娟汇报情况，崔松国跑出来安排工人将混砂机中的料往外铲，并将搅拌齿卸下来，然后把邓培华从中抬出，期间管付娟拨打了“120”急救电话,“120”医护人员赶到后对邓培华进行抢救，因胸部外伤抢救无效，当场死亡。管付娟觉得事情比较大，随即拨打了“110”报警电话。 （二）现场处置情况接“110”通知后，黄岛区公安分局、区安监执法局及藏南镇人民政府等单位的有关负责人、工作人员及时赶赴事故现场进行处置，并按照规定做好保护现场、勘查和证据收集工作。 （三）善后工作事故发生后，区政府责成藏南镇人民政府协调企业做好死者善后和家属安抚工作，至 3 月 1 日善后赔偿工作均已完成、遗体火化。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况此次事故造成 1 人死亡。直接经济损失 40 多万元，主要用于事故赔偿及善后处理。四、事