独山子石化“2003.4.20”火车颠覆事故.docx

1、独山子石化“2003.4.20”火车颠覆事故一、事故经过2003 年 4 月 20 日 1 时 28 分，独山子石化分公司铁管处司机秦至力，副司机李根民驾驶东风 4 型 3677 号机车， 牵引 3401 次列车到达南站 4 道，然后由 4 道折返 3 道进行连挂作业。1 时 43 分，机车与停留车列连挂组成3402 次列车（前 2 辆为空罐车、后 36 辆为柴油重车） 。之后进行检车和甩车作业。1 时 56 分，3402 次列车（甩车后前 2 辆为空罐车、后 35 辆为柴油重车）开往北站。当列车驶出南站 500 米左右下坡道处司机对列车实施第一次制动，列车没有减速。司机马上对列车实施紧急制动

2、，发现制动失效，随即向北站及交接站呼叫报告。2 时 03 分列车冲过北站，交接站在接到列车放飏信息后，果断启用安全线等应急措施。2 时 16 分，3402 次列车冲出交接站安全线土挡脱轨颠覆，油品泄漏引发火灾。导致 1 人（企外）死亡、1 人轻伤，直接经济损失 344.89 万元。二、事故原因（一）直接原因：这起事故的直接原因是 3402 次列车前部（机次 2 位车辆，车号 G600963557）前端折角塞门被关闭，造成后部车辆不制动，导致列车制动失效放飏，冲出安全线土挡，脱轨颠覆并引起火灾。（二）间接原因：（1）南站当班值班员在编制列车编组计划时，违反相关的牵引车辆定数管理规定的限载 250

3、0 吨，编组 2536 吨，致使在发车前需要减机车牵引重量。在减机车牵引重量时，再次违反该规定，下达甩第 1 辆空车指令（甩空车后机车牵引重量为 2515 吨，仍超重） ，给关闭第 2 辆车前端折角塞门埋下了隐患。（2）南站列检员违反铁管处车站工作细则第 34 条第 2 款关于试风不少于 3 次的规定，在试风 2 次后就发出试风完毕信号，没有进行第 3次试风，失去了发现折角塞门关闭的机会。（3）南站列检员、司机违反铁道部铁路技术管理规程第 198 条简略试验第 5 项“在列车制动软管有分离情况时， 应进行列车制动机简略试验”的规定。在甩尾车作业后，没有进行列车制动机简略试验，失去了最后发现折角

4、塞门关闭的机会。（4）司机违反铁道部铁路技术管理规程第 268 条“货物列车在站停车时，司机必须是列车发车前保持制动状态。发车前，司机鸣示缓解信号，进行缓解，确认发车条件具备后，方可起动列车”的规定。（5）南站管理不严，发生编组、调车、试风、记录等方面的违规现象是此次事故发生的管理原因。（6）铁管处规章制度不完善，教育培训不到位，日常管理不严格。是导致事故发生的又一管理原因。三、责任者处理根据新疆维吾尔自治区新安监字2003191 号“关于对中国石油独山子石化分公司420火车颠覆重大事故的处理决定”以及股份公司化工与销售分公司对事故处理批复的意见， 按照事故处理“四不放过”的原则， 对“4.2

5、0”火车颠覆重大事故有关责任单位和责任人员做如下处理：（一）对事故责任单位铁管处的经济处罚根据独山子石化公司事故管理规定4.4.5 条中的经济处罚规定，对发生上报股份公司重大事故的责任单位铁管处，给予 10 万元的经济处罚。（二）司法机关处理人员贺怀杰，独山子石化分公司铁管处南站当班值班员。在编组列车时，违反规定超轴编组；违反操作程序，被其关闭的机次 2 位前端塞门没有恢复到开通位置，导致列车制动系统失效，对事故负有直接责任。根据刑法第 132 条之规定，已由司法机关追究其刑事责任。（三） 政处分人员1、秦自立，独山子石化分公司铁管处机务段 3402 次机车司机。违反铁道部铁路技术管理规程第

6、198 条规定，对机车仅试风二次，且在车尾甩车后未进行列车制动机简略试验。 违反第 268 条规定， 在机车启动前，未将机车保持制动状态。违反操作规定，减化操作程序。对事故的发生负有重要责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。2、杨云明，独山子石化分公司铁管处南站当班列检员。未严格执行车站工作细则第 34 条第 2 款：试风不少于 3 次的规定，仅发出两次试风信号。违反铁路技术管理规程第 198 条的规定，在甩车后未向司机发出信号要求试风，属于违章作业。对事故的发生负有重要责任。依据国务院企业职工奖惩条例和公司员工手册的规定，给予开除厂籍，留用察看二年的处分。3、张志斌，独山子石化分公司铁管处南站副站长兼安全员。在工作中没有认真履行职责，安全检查不到位，对司值班员、列检人员违规行为监督管理不力， 对安全制度落实不到位， 对事故的发生负有直接管理责任，给予行政撤职处分。4、胡惠，铁管处南站当班列检员。未严格执行车站工作细则第34 条第 2 款：试风不少于 3 次的规定，仅发出两次试风信号。违反铁路技术管理规程第 198 条的规定，在甩车后未提出试风要求，属于违章作业。对事故的发生负有