一起叉车伤人事故的原因分析及预防措施.docx

1、一起叉车伤人事故的原因分析及预防措施一、事故经过2009 年 2 月 3 日上午 10 点 57 分， 某危险化学品运输公司 （以下简称：乙方）气瓶车驾驶员林某和押运员张某，在客户现场（以下简称：甲方）装卸完毕当日杜瓦罐，司机林某把刚作业完毕的叉车停在气瓶货车左侧，此时叉车和货车垂直停靠，叉车货叉一端指向货车，叉车货叉顶端和货车左侧厢门之间相距 2 米。林某和张某一起关闭气瓶货车左侧厢门，准备随后再将叉车挂到货车尾部，接着去隔壁公司现场卸货。 10 点 58 分，两人正在关闭气瓶货车车厢左侧厢门，此时甲方的现场保安罗某骑自行车巡检至此，试图从气瓶车和叉车之间通过，结果罗某脸部撞上了停靠在旁边叉

2、车的货叉端部倒地，导致面部受伤，伤口缝合 8 针。二、事故原因分析事故发生后，甲乙双方迅速成立事故调查组，通过勘查现场、查阅双方管理制度、教育培训记录、调阅现场监控录像、听取双方当事人对事故的陈述后；综合分析后认定此事故原因如下：2.1 事故直接原因2.1.1 操作失误，忽视安全，违章驾驶车辆事发前约 1 分钟，乙方叉车卸完货，叉车司机张某将叉车停靠在机动车道上，没有降下叉车货叉。事发时，罗某的车速在：11.7-13Km/h 之间，超过甲方厂区 10Km/h 的限速要求。且在行驶到接近事故叉车时，还在蹬骑，没有刹车动作。2.1.2 作业场所狭窄现场作业场所宽度仅 4.5 米，为一条人行通道和车

3、辆通道，事发时货车停靠在人行通道上，叉车停靠在机动车道上；导致乙方在作业过程中，甲方员工、车辆频繁在作业车辆之间穿行。2.1.3 冒险进入危险场所，未及时瞭望罗某在前行过程中应事先对前方状况进行充分的预判，在对通过区域情况不明时，应先行瞭望，谨慎前行。监控录像显示，罗某事先已经发现人行通道被占用，在靠近作业区前已经有意识的左转自行车，从人行通道转到机动车道。但未能发现前方存在的叉车货叉。事发前 10 秒钟还有甲方员工从叉车、货车之间安全通过。而事发前现场光线良好，周围没有正在运行中的作业车辆，周围没有行人干扰保安罗某的前方视线。当时乙方的货叉没有降下，叉车货叉高度 1.57 米正好处在罗某骑行

4、的平视角度上，罗某视力良好；在货叉宽度 5cm 的情况下，10 米以外，可以清楚地看到该货叉。2.2 事故的间接原因2.2.1 甲方现场作业组织混乱（1）现场没有固定卸货点，外来车辆在现场随意停靠、卸货。（2）现场交叉作业，未看到有人进行协调、指挥。（3）车辆随意占用人行通道，在人行通道堵塞时，无人疏导通道。2.2.2 对现场作业缺乏检查和指导甲方和乙方双方应事先未就现场卸货点、车辆行走路线、叉车行走路线等注意事项进行现场分析并达成一致。同时在作业过程中无人监督、检查和指挥。2.3 事故的根本原因2.3.1 教育培训不够，安全意识低下（1）甲方员工对厂内可能的风险，没有足够的重视，体现在现场叉

5、车正在交叉作业，还有员工频繁从作业现场的车辆之间冒险通过。（2）乙方叉车司机没有认真执行叉车操作规范，作业完毕，没有及时将货叉接触或平放在地面上。2.3.2 对制度执行不力，缺乏有效监督乙方叉车司机张某没有严格执行操作规程，甲方员工对公司关于车辆行驶、厂区管理等制度（甲方厂区不得骑车形式）贯彻不严格。2.4 可能导致事件发生的其它原因自行车刹车失灵（因本事件中，罗某在被撞的同时，还在蹬骑，故自行车本身因素不作考虑） 、现场发生其它影响正常骑车的事件、保安身体欠佳等。三、事故预防措施3.1 乙方采取的预防措施3.1.1 加强对叉车司机的安全教育，进一步规范作业。3.1.2 对类似有作业风险的客户

6、现场作业环境进行评估，如有较大风险，及时联系客户协商解决。3.1.3 在甲方现场作业时，随车携带雪糕桶,在作业时摆放明显位置,给予通过人员提示（车前、后各摆放两个） ，遇到有人员通过时，应暂停作业。3.1.4 和甲方协商，在作业区域制作安全标志牌，用以在卸货过程中提示周边人群及车辆，避免盲目进入作业区域。3.2 甲方采取的预防措施3.2.1 加强员工安全教育，积极协调现场作业并及时检查。3.2.2 规范外来车辆本公司厂区的临时作业，即划定作业地点、规定好行走路线、行走速度等。3.2.3 协调外来车辆和本公司车辆之间的交叉作业，尽量避免在上下班、就餐的高峰时段进行作业。3.2.4 制作一定数量的移动式安全标志牌，用以危险区域的临时作业的警示标记。