上海铁路局“3．21”行车重大事故案例分析.docx

1、上海铁路局“321”行车重大事故案例分析一、事故概况及经过1992 年 3 月 21 日 3 时 01 分， 由南京西开往广州的 211 次旅客列车在浙赣线五里墩站 938 公里十 733 米处与正在进站的 1310 次货物列车发生正面冲突，造成 15 人死亡，34 人受伤。221 次全列 18 辆、935 吨，由南昌机务段 ND2232 机车牵引，司机吴某，副司机陈某值乘，运转车长由宜春车务段潘某担任。1310 次全列 43 辆、2767 吨，由问塘机务段配属机车 DF43346 牵引，萍乡机务段司机王某、副司机杨某值乘，运转车长由宜春车务段张某担任。按计划，1319 次、1310 次、21

2、1 次在五里墩站交会。五里墩站值班员安排 1319 次进 4 道停车，1310 次进道停车，211 次机外等信号，待1310 次停妥后再道通过。当 1310 次于 2 时 51 分通过茶亭子站，211 次2 时 53 分慢行通过羊石站后， 五里墩站值班员即用无线电话呼叫 211 次司机，通知其减慢车速、机外停车等信号，但未听到 211 次司机回答。直到凌晨 3 时许，值班员发现 211 次以正常通过速度冒进五里墩站关闭的下行进站信号机后，立即用无线电紧急呼叫 211 次停车，助理值班员和 1 号扳道员也向 211 次显示红灯但均未奏效，211 次仍以较高的速度继续冒进关闭的道下行出站信号机，挤

3、坏 4 号道岔，在五里墩站上行进站信号机内方 938 公里十 733 米处，与正在进站的 1310 次货物列车发生正面冲突。以致 211 次机车及机后第 1 至第 5 位车辆颠覆；1310 次机车及机后第 2、第 3 位车辆脱轨、第 6 至第 8 位车辆颠覆，造成人员死亡 15 人、重伤 8人、轻伤 26 人，客车报废 4 辆、大破 l 辆；货车报废 5 辆、大破 1 辆、中破 1 辆、小破 2 辆，内燃机车 2 台均报废，线路、信号等设备有不同程度损坏，中断行车 35 小时 09 分，构成行车重大事故。二、事故原因分析经过对起复后的 211 次机车驾驶室进行检查，机车自动停车装置控制盒测速发

4、电机插头被拔掉，机车制动机在非常制动位。司机、副司机均已死亡。发生这次事故是 211 次列车司机中断了望，臆测行车，错过制动时机造成的。在安全管理上，部分干部安全思想不牢固，一般号召多，具体落实少，以致在安全上的漏洞没有及时堵塞。领导干部作风不实，缺乏深入调查研究，对职工中存在一些问题纠正得不够及时有力。机车乘务员班前充分休息制度没有得到真正落实。安全设施不配套，造成部分机车乘务员在该区段有变相关机的现象存在。整体防范事故功能差，211 次列车晚点后，调度未能及时组织运行，恢复正点，以致一晚再晚，影响了乘务员的正常作业。三、对事故责任者的处理1对本次事故的直接责任者，南昌机务段司机吴某、副司机陈某，本应严肃处理，因已死亡，故不再追究。2南昌机务段段长程某对本次事故负有主要领导责任，给予由段长降为副段长处分，仍主持该段日常工作，以观后效。该段党委书记傅某，副段长曹某负有重要领导责任，分别给予行政记大过处分。3对负有一定领导责任的南昌铁路分局分局长张某、党委书记谭某分别给予行政记过处分，分管机务的副分局长彭某给予行政警告处分。