驾驶室翻转致人死亡.docx

1、驾驶室翻转致人死亡2002 年12 月 23 日下午， 某油田钻井公司玉门分公司管子站 T815 型拖车，在向玉门青西油田青 223 井现场转运钻具途中，发生一起驾驶室向前翻转的重大交通事故，造成 3 人死亡，直接经济损失 15.8 万元。1事故经过2002 年 12 月 23 日 10:20，管子站调度员应某石油管理局塔里木第二勘探公司 60146 钻井队（该井队在玉门青西油田青 223 井施工）要求，派驾驶员高某驾驶甘 F01199 号拖车（T815/30T）配合转运钻具，并在管子站装 60 根 2钻杆捎往青 223 井。 于 13:30 午饭后出发， 到达青 223 井后，在塔里木第二勘

2、探公司调度员指挥下卸下钻杆，然后该调度员和 60146 钻井队电器技师一同乘坐该管子拖车前往窿 110 井。在该井装载 159 根 3钻杆、1 根 3方钻杆和 3 根 2油管，准备运往青 223 井。16:10 左右驶出井场，经 3km 慢下坡道（坡度 8.6-12.7）进入河滩路，由于路面凸凹不平，车辆发生颠簸，使驾驶室锁销弹开，驾驶室升降机拉杆断裂，造成驾驶室向前翻转，导致驾驶员高某和驾驶室内乘坐的调度员及 60146 钻井队电器技师 3 人从前挡风玻璃处倒出，当场被拖车碾压致死。2事故原因经事故调查组现场调查取证和专业部门检查检测确定：车辆转向操作系统正常，主车和拖车制动系统良好。车辆额

3、定载重 30T，实际载重 36.3T，超载 21%，车辆行驶路况为简易砂石路面，变速在档速位置，车速约为20-30km/h。（1）直接原因由于路面凸凹不平，车辆发生颠簸，使驾驶室锁销弹开，驾驶室升降机拉杆断裂，造成驾驶室向前翻转（超过 160） ，导致 3 人从前挡风玻璃处倒出，当场被拖车碾压致死。（2）间接原因驾驶员在驾驶车辆行驶完 3km 连续下坡路段并绕过“S”形弯道驶入河滩路段时，遇特殊复杂路况，车辆跨越凸梁后紧遇凹坑，致使车辆颠簸。对车辆检查不严不细，对驾驶室锁销固定螺栓丢失，驾驶室固定装置存在的问题没有及时检查并整改，为事故的发生埋下了隐患。（3）管理原因没有认真落实安全生产责任制

4、， 没有及时检查督促本单位的安全生产工作，安全管理存在漏洞。出车前的安全教育和车辆“三检制”没有真正落到实处。安全管理存在薄弱环节，对驾驶员安全培训教育不够，驾驶员对车辆日常检查不倒位，安全意识不强，对车辆超载现场未及时制止。隐患排查不细、不严，监控和整改措施不到位，设备的维护保养及检查责任不落实。甲方单位对转运钻具的安全措施落实不够，违章指挥，车辆超载。3事故教训及防范措施（1）安全生产责任制落实不到位，没有及时检查督促本单位的安全生产工作，安全管理存在漏洞。因此，要认真吸取这起事故的惨痛教训，牢固树立“安全第一”的思想，从讲政治，保稳定，促发展的高度认识安全生产工作的极端重要性。坚持“谁主

5、管、谁负责”的原则，进一步落实安全生产责任制。深入贯彻安全生产法 ，强化 HSE 管理体系的运行，抓好领导干部的培训和教育，抓好安全生产规章制度的建立和执行，从严管理，从严检查，把安全生产的各项要求落到实处。（2）安全管理存在薄弱环节，对驾驶员安全培训教育不够，驾驶员对车辆日常检查不倒位，安全意识不强，对车辆超载现场未及时制止。因此，要详细安排和部署安全生产工作，加大对干部、职工、基层队站长、安全员和驾驶员进的安全知识教育培训力度，进一步提高全员的安全意识。（3）出车前的安全教育和车辆“三检制”没有真正落到实处，检查工作不严不细，未能及时发现并消除存在的事故隐患。要加强日常的监督检查工作，特别是驻外施工作业队伍的监督管理，定期对外部市场进行安全检查，及时消除隐患。该指挥部主要领导把钻井公司管子站作为安全挂点承包单位，进一步加大了对驻外施工作业队伍的安全管理力度。（4）隐患排查不细、不严，监控和整改措施不到位，设备的维护保养及检查责任不落实。要“举一反三”，认真吸取事故教训，加强设备的维护保养及检查，对所有管子拖车等特种车辆刹车系统、安全性能、保险装置进行一次全面的检查和评价，对存在事故隐患的车辆立即进行整改，对使用年限到期的车辆全部做报废处理。同时，加大对超载现象的管理力度，对不同管具换算成限制的根数，便于驾驶员进行载重计算。