看远不看近误认信号 简化作业盲目动车.docx

1、看远不看近误认信号 简化作业盲目动车一、事故概况2009 年 11 月 24 日，兰州西机务段 SS1 型 582 机车，司机宋永亮，学习司机刘建军，担当枢纽内环夜班小运转列车牵引任务。11月 25 日 2 时 10 分石岗站开行 45050 次（编组：41243746.1） ，3 时 01分到达兰西到达场 6 道停车，3 时 07 分摘头，3 时 15 分单机进入走行线停车，3 时 40 分 D170 调车信号开放后，3 时 46 分经走行线去下发场转场作业时，越过关闭的调车信号机，挤坏 3185 号道岔，构成铁路交通一般D3 类事故。 二、 事故原因该机班兰西到达场转上发场转线作业过程中，

2、乘务员精神不振，间断了望，越过关闭的调车信号机，挤坏道岔，构成铁路交通一般 D3 事故。三、事故教训及存在的主要问题 1.此次事故发生在“11.10”事故时隔半月发生的又一起了望事故，暴露出兰西机务段在解决乘务员运行间断了望问题，办法不多、措施不力，吸取教训不深刻。2.该机班有章不循，作业标准不执行，二人互控走形式，严重违反技规224条第 3 款和操规55 条：“时刻注意确认信号，不间断进行了望，认真执行呼唤应答制度， 正确及时地执行信号显示的要求”； 转场作业过程中精力不集中，不执行调车信号确认一架、呼唤一架、通过一架的确认制度，间断了望，盲目运行，造成挤坏 3185 号道岔。3.兰西机务段

3、 6 月下旬将内环固定交路与南线交路混跑后，只考虑到出入库走行径路一样，却忽视了转场作业过程中兰西车站不执行联控、转场径路不固定这一关键环节排查不清， 制定措施针对性不强， 添乘和数据分析重点又始终侧重于专调机车，而忽视了作业量相对较少的内环机车，造成了担当内环乘务员对转场走行径路不熟悉。4. 执乘机班违反兰州铁路局调车作业安全措施 （兰铁机函2007415 号）调车作业“双凭证”确认卡死制度。在兰西车站长期不执行调车联控的情况下，又不确认信号，臆测行车，挤坏道岔。5.兰西机务段对监控装置数据、语音数据分析不重视，数据分析走形式，造成安全信息资源浪费，管理依据丢失，关键作业环节失控。经查实该段

4、 9 月 20日产生监控数据 2396 条、10 月 20 日 2246 条、11 月 20 日 2053 条，而该段日勤分析实行四班制， 每班一名分析员， 却要承担 11001200 条数据分析工作量，平均分析一条数据 40 秒钟，实地测量简单的检索一条数据操作需要 20 秒钟，登记记录需要 30 秒钟，5060 秒才能完成一条数据的检索，因此以目前日班完成检索分析的量数测算，检索分析存在走形式无法为管理提供正确依据， 难以保证分析质量； 且干部逐级复核制度没有落实，量化任务未完成，造成了监控装置数据信息资源大量丢失。6.兰西运用车间对指导司机月度评价考核机制不落实，造成了指导司机添乘质量、

5、数据分析质量不高，工作主动性不强，对包保机班人员思想动态、业务技能、标准化作业落实等方面心中无数，关键人的管理流于形式。四、整改措施 1.眼睛向内吸取事故教训。一是各单位立即将此次事故的原因教训记名式传达到每一名运用干部、机车乘务员、轨道车司乘人员，通过这起事故的惨痛教训，让每一名干部、职工从内心深处受到触动，起到牢固树立敬业爱岗意识、一丝不苟落实作业标准，杜绝作业事故的作用。二是主管领导要下功夫解决以往事故传达不到位，规章制度落实打折扣，有上传、无下达的典型问题，首先要亲自带领事故责任机班在各车间职工学习会上巡回做检查，记名式传达中必须由主管副主任，利用图例面对面地向机车乘务员讲清讲透造成事

6、故的原因和教训。通过良好的贯彻执行机制，确保培训传达效果。2.加大调车作业安全控制力度。一是各段要按照统筹兼顾的原则，在抓好大线瞭望的同时，加大调车安全的卡控力度。从即日起安排专人加强出入段、专调、中间站调车作业、转场作业的添乘、抽查、监听，监督检查机车乘务员在调车作业过程中动车瞭望、联控、立岗、互控制度执行情况进行全过程监督，明确各部门检查量化标准，安全科每旬进行分析总结，定期通报考核，并追踪核查整改情况，重点整治乘务员作业中间断瞭望的问题。二是安全科、运用科及各运用车间加强对调车作业监控数据、语音分析力度。通过数据分析查找机车乘务员操纵、标准化作业等方面的问题，进行针对性帮教，起到提高机车乘务员素质、规范其作业行为的积极作用；三是严格执行技规 、 安规要求，对所有担当调小、小运转、另摘列车任务等关键地段乘务工作的乘务员要集中管理，保持其相对稳定，无特殊原因不得随意调整。对新调整人员，必须进行全面培训，重点进行添乘指导，确保熟悉站场和各项安全措施后方可单独作业。3.认真借鉴先进经验，及时调整管理思路。一是兰西、迎水桥机务段主管领导要亲自核实目前日勤分析真实现状，调研是否能够发挥其职责