检修未押票试转造成人员死亡事故.docx

1、检修未押票试转造成人员死亡事故一、事故经过2010 年 5 月 13 日上午 8 时，某电厂输煤机务班班长满安排工作负责人周开票修补 2 号斗轮机悬臂皮带破损， 机械工作 （热力） 票 RJ201005108，工作票批准工作时间为：2010 年 5 月 13 日 8 时 45 分开始，到 2010 年 5月 13 日 18 时 2 分结束。检修工作负责人周和工作班成员司于 9 时左右开始作业， 11 点 30 分左右下班暂停作业。15 时，皮带修补工作继续进行。15 时 50 分左右，输煤运行人员刘通知机务班长满，2 号斗轮机回转制动器不灵，需处理，16 时左右，班长满安排机务班陈、周两人前去

2、检查。周到现场后联系输煤程控班长林，要试转斗轮机回转平台察看制动器，要求安排斗轮机司机配合，班长林安排斗轮机司机詹配合，16 时 20 分左右斗轮机司机詹进入 2号斗轮机驾驶室，并要求负责皮带修复的周将悬臂皮带拉线开关由断开位置切到合闸位置， 以便送电试转回转平台制动器， 此时周和司正在悬臂皮带上处理皮带破洞，周在皮带上部，司在回程皮带上。周按照 2号斗轮机司机詹的要求将斗轮机悬臂皮带拉线开关切到合闸后，并通知2 号斗轮机司机詹拉线开关已合上，但周和司均未从皮带上撤离，机务班陈提醒：已送电了要下来。周和司不下来，继续作业。司机詹听到周的通知，未到就地检查人员是否撤离，也没有检查司机操作盘上各开

3、关的有关位置，就合上 2 号斗轮机电源，在操作屏上点合闸，数秒钟内悬臂皮带便启动起来。周拉住了悬臂皮带上部的液压油站护栏，脱离危险，并在护栏上将悬臂皮带拉线开关拉掉，皮带停止运行，此时司右手及肩部被压在回程皮带的压带轮上当场昏迷，后用千斤顶顶住上下皮带将人救出送往医院抢救无效不幸身亡。二、原因分析（1）斗轮机司机在启动斗轮机回转平台过程中违反操作规程、两票管理规定、电业安全工作规程，设备启动试转未收回检修工作票，没有通知人员撤离、未进行检查，即送电源，且未认真核对启动按钮，误按悬臂皮带合闸按钮是此次事故的直接原因。： （2）检修工作负责人周安全意识非常淡薄，在作业中盲目听从斗轮机司机詹的要求，

4、在未被要求停止作业、收回工作票的情况下，帮助司机将拉线开关合上，不顾旁人提醒已送电要撤离，仍继续作业，同时丧失工作监护职责是此次事故的主要原因。三、暴露出的问题（1）安全生产责任制落实不到位。各级人员没有认真履行安全职责，对作业危险点未进行有效的分析和控制，安全生产管理和安全监督不到位。（2）工作负责人未能认真履行监护职责，未正确和安全地组织工作，随时检查工作人员在工作过程中是否遵守安全工作规程和安全措施。操作人员有章不循，规章制度执行不到位。（3）安全教育培训不到位。部分员工安全意识非常淡薄，安全素质不高，责任心不强，缺乏自我保护意识和互保意识。四、防范措施（1）开展为期一个月的反违章及安全

5、大检查活动，重点查习惯性违章、查安全生产规章制度是否执行到位、查安全教育和培训是否到位、查是否吸取事故教训、落实反事故措施、查设备缺陷和事故隐患是否及时消除，做到即查即改， 彻底消除事故隐患， 对暂时不能整改的项目的隐患和问题，制定并落实防范措施，指定专人负责，限期整改、跟踪落实。（2）强化现场监督，杜绝违章现象。各专业、安全监督人员实行走动式管理，项目部每周组织两次现场安全检查，重点查行为性违章、装置性违章、指挥性违章、管理性违章，杜绝违章现象和行为。部门安全管理人员加强对工作票执行过程跟踪检查，规范工作票三种人行为，杜绝工作票执行不到位的情况发生。（3）严明纪律、强化规章制度落实。坚持“管

6、生产必须管安全”的原则，加强对安全生产过程监控和闭环管理，严格执行安全生产奖惩规定，促进各级人员安全生产责任制的落实。（4）提高安全责任意识。项目部组织针对该次人身事故学习、反思、分析和讨论：讨论造成事故的原因；事故暴露的问题；作为个人和项目部采取的预防措施；事故给员工、家庭、企业带来的危害；如何进一步提高安全责任意识，每位员工在周安全活动中谈体会。（5）加强安全生产教育培训。重新组织运行规程、检修规程、电业工作安全规程、两票管理办法、反违章管理办法的学习和考试。组织全体员工深入学习安全生产法等国家有关安全生产的法律法规，行业安全生产规章制度。利用安全教育培训考试系统对员工进行随机抽考，不合格者离岗学习并按规定进行考核。（6）重新开展风险评估和危险点分析预控，将危险源辨识和预控措施编成手册下达学习执行， 各安全生产管理人员每天到现场监督， 防止走过场，流于形式。（7）加强班组安全活动的指导，公司领导每季、项目部管理人员每月至少参加一次班组安全活动。（8）强化互保意识。重签员工互保责任书，让员工深刻认识工作中互保的作用，提高“四不伤害”意识、互保意识，规范互保行为。项目部成立检查组，深入