涿州市华铝银达实业有限公司“11·23”车辆伤害事故调查报告.docx

1、涿州市华铝银达实业有限公司“1123”车辆伤害事故调查报告2013 年 11 月 23 日 9 时 30 分左右，涿州市华铝银达实业有限公司在华北铝业有限公司板带事业部废料区清理废料过程中，发生车辆伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 64.65 万元。事故发生后，省安监局、保定市安监局、涿州市市委、市政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。11 月 27 日，依据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号） ，涿州市政府成立了由市政府牵头，安监局、监察局、公安局、工会、桃园办事

2、处等有关部门人员参加的涿州市华铝银达实业有限公司“1123”车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组） ，并邀请了涿州市检察院派人参加，对事故开展调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况（一）涿州市华铝银达实业有限公司（以下简称华铝银达公司） 。成立于 1989 年 6 月 6 日，营业执照注册号 130681100000423， 经济类型为有限责任公司，经营地址位于涿州市桃

3、园区长城桥东（华北铝业公司院内） ，法定代表人帅少平，该公司为华北铝业有限公司子公司。公司固定资产原值 287 万元，目前有员工 178 人，经营范围为铝复化、铝材加工、机械设备维修、木制品、家俱、办公用品、包装箱、包装装潢材料销售；铝门窗安装；建筑工程；限分支机构经营项目：机械加工、木材加工；铝门窗安装；包装装潢印刷；废旧物品、废旧金属回收；泡沫材料销售。年销售收入 661 万元。（二）华北铝业有限公司（以下简称华北铝业公司） 。成立于 1993 年12 月 9 日，营业执照注册号 130000400001590-2，经济类型为有限责任公司，经营地址位于河北省涿州市，法定代表人唐小金，该公司

4、固定资产原值 138747 万元，目前有员工 1800 人，经营范围为生产、销售各种铝合金加工材、深加工制品、工模具、加工设备；设计、制作、销售、安装各种铝合金门窗、幕墙隔断、铝合金装饰材料。二、事故发生经过及救援过程（一）事故发生经过。2013 年 1 月 1 日， 华铝银达公司与华北铝业公司板带事业部签订废料处理承揽合同，有效期至 2013 年 12 月 31 日。华铝银达公司派遣劳务人员在板带事业部废料区工作，并遵守华北铝业公司板带事业部合理工作安排和调度。2013 年 11 月 23 日 9 时 30 分左右，徐宝忠（华铝银达公司员工，未取得叉车操作证）驾驶 3500Kg 平衡重式叉车

5、装载着两个叠加在一起的用于盛装废料的空撮子，由板带事业部北门进入板带事业部，在废料区东侧通道向西拐入废料区。由于废料区东北角处有一根支撑立柱，从叉车操作工角度出现了右侧部分视线盲区，因此在叉车拐入右侧废料区的瞬间，叉车两个前叉将已经因癫痫倒地的华北铝业公司精整段甲班员工陈贵合搓进叉车前叉下面， 并被叉车带行 4 米左右后， 叉车将两个撮子卸下后，再向后倒车时，叉子下面被挤压的陈贵合脱露在废料区工作现场，废料区正在作业的员工张德元发现并叫停了叉车作业。（二）事故救援经过。事故发生后，现场立即停止作业。叉车操作工、现场员工迅速对陈贵合进行抢救，及时拨打了 120 急救电话。9 时 45 分，涿州市

6、医院急救车赶到，医务人员及现场工作员工将陈贵合抬上救护车送往涿州市医院抢救。经过市医院近 1 个小时的抢救，2013 年 11 月 23 日 11 时左右，经医务人员确认陈贵合抢救无效死亡。三、事故原因及性质（一）直接原因。华铝银达公司员工徐宝忠未取得特种作业操作资格证，在驾驶叉车作业过程中，对作业现场周边环境观察不足的违章、冒险作业行为是本次事故发生的直接原因。（二）间接原因。1.华铝银达公司未认真落实相关法律规定的各项安全生产职责，未严格落实企业安全生产主体责任及建立健全安全生产事故隐患排查治理各项制度。2.华铝银达公司企业规章制度不健全，对员工安全教育培训不足，存在死角盲区，且员工安全意识淡薄。负责人未取得安全生产管理资格培训证书。3.华铝银达公司与华北铝业公司板带事业部签属废料处理协议的签订、审核工作把关不严，对派遣人员的素质、工作能力、操作水准要求不严，对未取得叉车操作证人员而从事叉车操作的作业行为未加制止。4.华北铝业公司未严格要求作业人员落实相关操作规程，制度执行不认真不严格；作为用工单位未能对派遣来的劳务人员进行有效的安全管理，日常检查、隐患排查治理落实不到位，未严格审