徐州电务段机车溜逸事故.docx

徐州电务段机车溜逸事故一、事故概况2011 年 2 月 17 自 16: 32 分，徐州电务段车载设备车间徐州库修二工区在对 DF11-22 与 DFll-134 两连挂机车实施电务车载设备出库检测工作中，在机车司机不在司机室现场的情况下擅自操纵机车司控设备，致使两台机车发生溜逸， 自徐州机务段小辅修库前5道向南走行1042米以34Km/h速度撞上土档，造成 DFll-22 机车脱线。二、事故原因造成此次机车溜逸撞土档事故的主要原因，一是电务人员作业未执行标准程序， 违反了电务车载设备检测作业操作规程及安全基本规章制度;二是机务人员未按规定配合电务人员的检测作业。三、事故教训:1.规章制度不落实。上海铁路局虽制定有关于发布电务车载设备相关作业制度、标准的通知和关于重新发布“上海铁路局列车运行监控装置(LKJ)运用维护管理办法”的通知 ，规定电务人员严禁扳动机车操作主手柄、换向手柄和机务人员要配合电务检测人员进行 LKJ 入库检测，但未在现场作业中得到落实，流于形式。2.疏于作业监管。有关分析表明，电务人员在无司机配合情况下擅动操作手柄，此类违章长期存在，但各级领导和专业管理人员对日常的作业规范化监督检查不到位，对于存在的工作漏洞和问题未能发现和有效防范。3.结合部管理薄弱。对于多专业连动、联劳协作等缺乏有效协同组织、控制机制及其管理对策，相关结合部的作业管理呈失控状态。