吉林市船营区环卫运输处“3.6”生产安全事故调查报告.docx

1、吉林市船营区环卫运输处“3.6”生产安全事故调查报告2017 年 3 月 6 日 7 时许， 吉林市船营区环卫运输处 128 号垃圾运输车在吉林市双嘉环保能源利用有限公司垃圾卸料车间 4 号卸料口进行垃圾卸料作业过程中发生一起生产安全事故，造成一人死亡。事故发生后，昌邑区政府组成了由区安监局、市公安局经文保支队、区总工会、区监察局等单位的事故调查组，并邀请昌邑区人民检察院和船营区安全生产监督管理局派人参加了这起伤亡事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则，通过深入勘查事故现场，调查询问有关当事人、查阅有关资料，进行综合分析，查明了事故发生

2、的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理意见和防范措施。现将有关调查情况报告如下：一、事故相关单位概况吉林市船营区环卫运输处，单位地址：吉林市船营区迎宾大路 11 号；法定代表人：戴道鸿，男，50 周岁，该单位属国有事业单位，统一社会信用代码：122202441266002H。该单位共有 8 个处室，在编人员 116 人，合同工 25 人， 临时工 40 人， 死者宋缘慧系吉林市船营区环卫运输处合同工人。二、事故发生的经过和事故救援情况2017 年 3 月 6 日中午 12 时 30 分许， 昌邑区安监局接到吉林市船营区环卫运输处电话称：在 3 月 6 日 7

3、时许，船营区环卫运输处 128 号垃圾运输车在吉林市双嘉环保能源利用有限公司垃圾卸料车间 4 号卸料口进行垃圾卸料作业过程中发生一起生产安全事故。接到报告后昌邑区安监局工作人员立即赶赴现场。经调查，事故发生后吉林市船营区环卫运输处首先将事故报告了昌邑区交管大队，交管部门先期介入调查，确认排除了交通事故，随后移交到公安部门和安监部门。死者宋缘慧在驾驶型号为 EQ5256ZXXS3车厢可卸式垃圾车进行垃圾卸料过程中，由于没有按照垃圾装卸安全操作规程将车辆尾部的支撑轮落下就进行了垃圾卸料作业，且该车辆伸缩臂箱体吊钩上的自锁装置缺失，在卸料作业过程中，又未按照操作规程先将车厢后盖打开就将满载垃圾的车厢

4、举升起来，经调取当日该事故车辆进入卸料车间前检斤的数据和该型号车辆生产厂家提供的详细数据以及该车辆行车证上载明的数据进行比对分析， 该车辆当天检斤总重量为 29440 千克，以往该车辆卸料后的毛重为 19000 千克（含车厢） ，推算当天该事故车辆大概载运了 10440 千克垃圾，车厢自重为 5500 千克，得出该事故车辆当天载运了大概 15940 千克的重物，该型号车辆的额定载重质量为 13220 千克，超出该型号车辆额定载重量 2720 千克，约超载 20% ，证明该事故车辆事发当日是处于超载状态，当车厢举升到一定高度时，车辆的伸缩臂已经无法承受这样的重力，伸缩臂发生变形，导致车厢后倾角度

5、过大，瞬间将车头带起向后倾翻，导致驾驶室蓬顶撞到卸料口上沿的管线与墙体，造成驾驶室扭曲变形，由于伸缩臂箱体吊钩自锁缺失，车头上扬角度过大，致使车厢脱钩，箱体掉入卸料口，车厢脱钩后，后缀重力瞬间失效使车头又瞬间回落至地面造成二次撞击， 车辆驾驶室严重变形， 驾驶室顶篷塌陷，与车辆仪表台齐平，方向盘折断，死者被困驾驶室。由于驾驶室变形严重，现场救援人员无法第一时间将死者救出， 事故发生时现场人员拨打了 119、120，经 119 人员对事故车辆进行破拆，最后将死者从驾驶室后窗救出，随即由 120 送往吉林市北华大学附属医院进行抢救，发现头部和腹部有外伤，左胸部塌陷，于 8 时 30 分许经抢救无效

6、确认死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失事故发生的时间：2017 年 3 月 6 日 7 时许事故发生的地点：吉林市昌邑区珲春北街 3588 号，吉林市双嘉环保能源利用有限公司垃圾卸料车间 4 号卸料口事故类别：车辆伤害死者自然情况：宋缘慧 男 汉族出生日期：1969 年 1 月 4 日出家庭住址：吉林市船营区黄旗屯街 1-4-80，身份证号：220204196901041534直接经济损失：人民币 78 万元系这起事故的赔偿金。四、事故发生的原因和事故性质（一） 直接原因宋缘慧在垃圾卸料过程中未支起支撑轮和打开后箱盖，直接举升车厢，致使车辆发生瞬间倾翻和回落，造成其死亡，是这起事故发生的直接原因。（二）间接原因1、吉林市船营区环卫运输处未对事故车辆进行全面检查维修，车辆箱体吊钩自带保护锁缺失的情况下仍进行运输装卸作业。2、吉林市船营区环卫运输处对本单位本单位的垃圾运输装卸环节管理不到位，存在运输车辆超载现象。3、吉林市船营区环卫运输处安全管理缺失，未组织制定有效的安全生产管理制度，并遵照执行，对本单位职工的安全教育培训不到位。4、吉林市船营区环卫运输处安全管理人员未根据本单位的