“7.27”萧甬线宁波北站51552次列车脱轨事故.docx

1、“7.27”萧甬线宁波北站 51552 次列车脱轨事故1.事故概况2015 年 7 月 27 日 15 时 55 分，杭州机务段担当萧甬线 51552 次列车（宁波北站 I 场-钱清站，单机，杭州机务段 DF4D-4192 号内燃机车，指导司机田华添乘）于宁波北站 I 场 2 道出发，司机感觉机车剧烈振动，立即采取紧急制动措施，停于萧甬线 134km193m 处，机班下车检查发现机车 6 个轮对全部脱轨。构成铁路交通一般 C2 类事故。2.事故原因宁波北站场 117 号道岔技术状态不良，轨矩顺坡不良，道岔长期处失格状态，是导致事故发生的直接原因。负责该道岔质量的宁波工务段检查工区、线路工区和维

2、修工区未按岗位作业标准进行检查、保养和维修作业，宁波北线路车间及宁波工务段职能科室也未能及时发现线路病害和安全隐患，是导致本次事故发生的重要原因。3.事故责任宁波工务段全部责任。4.事故教训一是标准化作业不执行。宁波工务段宁波北线路车间检查工区未及时发现道岔几何尺寸超临修病害和联结结构状态不良，宁波北线路车间到发场工区，在道岔养护作业后未认真执行作业回检制度，也未及时发现道岔存在的几何尺寸超限和联结结构不良等病害。二是作业人员业务素质较差。宁波工务段宁波北线路车间的检查工区、到发场线路工区和宁波北维修工区相关工长，存在对设备检查标准掌握不清晰、执行相关设备检查、保养作业的标准不严，给设备失控最终导致本次事故发生埋下了隐患。三是车间干部履职尽责不到位。宁波北线路车间管理层日常管理工作抓安全问题的发现、整改及追踪过程仅停留在一般的了解和工作布置层面，没有结合日常跟班、抽查和重点检查等及时发现管内工区存在设备失控、检查质量不高，不能及时发现线路病害和安全隐患，没有对设备养护、维修工作进行重点盯控，导致设备检查、养护存在缺位现象。四是专业指导作用发挥欠缺。对护轨出厂时存在的制造误差、使用磨耗后的处理，缺少与厂家沟通，缺少技术方面优化；对工区现场日常维修保养中对调整片使用数量，厚度等没有限制，不是通过打磨辙叉心、护轨等综合整治，而是简单地采用调整片调整，专业指导缺失。