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辽阳鞍钢弓附建筑工程有限公司“11•20”一般车辆伤害事故调查报告.docx

1、辽阳鞍钢弓附建筑工程有限公司“1120”一般车辆伤害事故调查报告2017年11月20日9时左右,辽阳鞍钢弓附建筑工程有限公司 (以下简称“弓附建筑公司”) 反铲二班在检查生产车辆过程中发生一起车辆伤害事故, 事故造成 1 人死亡,直接经济损失 100 万元。事故发生后,按照生产安全事故报告和调查处理条例 (国务院令第 493 号)的规定,受市政府委托,辽阳市安全生产煤管局会同市监察局、市总工会、鞍山市公安局鞍钢分局组成了事故调查组,并邀请了市检察院派人参加。调查组通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员等方式,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任单位和人员的处理建议及

2、事故防范措施。现将事故情况报告如下:一、 事故单位情况弓附建筑公司,位于辽阳市弓长岭区苏家街, 成立于 2003年 10 月 31 日,注册资本人民币伍仟柒佰零叁万元整,公司现有各专业工程技术和管理人员 245 人。公司具有金属非金属矿山采掘施工作业安全生产许可证和建筑施工安全生产许可证,建筑工程施工总承包贰级资质, 建筑机电安装工程专业承包叁级资质, 矿山工程施工总承包贰级资质,管道工程专业承包叁级资质,特种设备安装改造维修(起重机械)B 级许可,劳务派遣经营许可等。二、事故发生经过和事故救援情况 2017 年 11 月 20 日 8 时左右,弓附建筑公司反铲二班 9 号生产车辆(欧曼自卸汽

3、车,型号 BJ3258DLPJB-36)驾驶员翟立成(准驾车型 A2,有效期限:2013 年 1 月 11 日至 2023 年 1 月 11日)开完早会后,看到交车日记记录行车灯和刹车灯不亮,就到检修区修车灯。车灯修好后,大约 9 时左右,按规定到检点车库对车辆进行检点。翟立成将车开到 7 号检点车库门口,检点员韩会成指挥车辆停到指定地沟位置后,让翟立成将方向向左打满,然后翟立成将车熄火,下车用掩车器将车掩好。韩会成待翟立成将车掩好后,进入地沟开始对车辆进行检点。大约 10 多分钟后,韩会成让翟立成上车将方向向右侧打满,本人继续在地沟中检点车辆。 翟立成上车将车辆打着火后, 正常将方向向右打并

4、打满,然后将车熄火。大约过了 1 至 2 分钟,翟立成问韩会成是否完事,没有听到回答,翟立成下车查看,发现韩会成仰面倒在地沟内,头朝东,脚朝西,满脸是血。翟立成立即跑到办公室喊班长徐波,徐波跑到现场后看不清地沟内情况,就让翟立成将车倒出车库,车倒出去后,徐波下到地沟发现韩会成安全帽和头灯都还戴着,口鼻都出了血。徐波从地沟上到地面,拨打了弓长岭区安南医院的急救电话,然后向公司领导汇报情况。9 点 36 分,急救车到达现场,将韩会成送往医院进行抢救,因抢救无效于当日 13 时30 分左右死亡,经医生诊断,韩会成为颅脑损伤,颅底骨折。三、事故原因(一)直接原因弓附建筑公司反铲二班车辆检点员韩会成自我

5、保护意识差,忽视作业安全,在地沟内对 9 号生产车辆欧曼自卸货车进行检点时,在指令驾驶员向右打方向后,未及时采取避险措施,在车辆方向向右打的过程中,韩会成头部不慎被挤压在左前轮轮毂与平衡杠之间,造成其颅脑损伤,颅底骨折,是这起事故发生的直接原因。 (二)间接原因 1、弓附建筑公司检点员岗位操作规程不规范,没有规定在地沟内完成各项检点作业内容时应注意的安全事项和应采取的安全措施。2、弓附建筑公司对从业人员的安全生产教育培训不够到位,致使从业人员安全意识淡薄,作业时自我保护意识差,忽视安全。四、事故性质这是一起一般生产安全责任事故。五、事故单位及有关责任人员处理的建议(一)有关责任人员 1、韩会成

6、,弓附建筑公司反铲二班检点员。安全意识淡薄,自我保护意识差,忽视作业安全,在发出作业指令后,未及时采取避险措施,导致其头部不慎被挤压在车辆的左前轮轮毂与平衡杠之间,造成其颅脑损伤,颅底骨折,是这起事故发生的直接责任者,因其在事故中死亡,故免于追究其责任。2、许波,弓附建筑公司反铲二班班长。负责本班的安全生产监督管理工作,对工人的安全生产教育培训不够到位,致使工人安全意识淡薄,作业时自我保护意识差,忽视安全,对该起事故发生负有主要领导责任,建议弓附建筑公司给予其记大过处分,并按公司奖惩规定对其进行处罚。3、陈国胜,弓附建筑公司生产副经理。负责本公司的生产和安全工作,并直接负责反铲二班日常安全管理工作,对弓附建筑公司反铲二班的安全生产监督检查不到位,对检点员岗位规范存在的缺陷没有检查发现,对该起事故发生负有重要领导责任,建议弓附建筑公司给予其行政记过处分,并按公司奖惩规定对其进行处罚。4、陈静,弓附建筑公司总支部副书记,负责公司的安全教育和宣传工作,对公司从业人员的安全教育培训不到位,对该起事故发生负有领导责任,建议弓附建筑公司给予其通报批评。5、张梓怡,弓附建筑公司总经理,全面负责公司安

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