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兰州局T295次客空调顶板脱落C类事故.docx

兰州局 T295 次客空调顶板脱落 C 类事故1.事故概况2015 年 4 月 10 日，兰州局担当 T295 次客车运行至陇海线河口南至大路间下行线 K36+280 处，机次 16 位 YW25K672035 车顶部空调机组顶盖脱落，打断接触网 57 号支柱棒式绝缘子，造成河口南开闭所 211 开关跳闸。构成铁路交通一般 C17 事故。2.事故原因T295 次旅客列车在实施空调小修作业过程中，作业人员对 YW25K672035空调机组顶盖安装螺栓未进行紧固是造成此次事故的直接原因。3.事故责任兰州车辆段全部责任。4.事故教训（1）班组作业组织混乱。兰州车辆段下达的空调小修计划仅要求 4 月 10日对 T295 次旅客列车整列进行空调小修作业，但没有具体作业车号，对T295 次编组 18 辆车怎么干没有具体安排；二是电气检修车间日勤 1 组没有明确人员分工，也没有做班前安全警示教育。三是在开盖检查过程中，没有指定具体人员检查确认空调机组顶盖安装紧固。（2）兰州电气检修车间干部对班组安全风险管理处于失控状态。4 月 10日该车间日勤 1 组生产计划下达后，车间主管副主任未参加班组班前会，对班组生产组织、安全风险关键控制项点不重视不检查，干部履职不到位。（3）“三检”制度不落实。工长没有对作业过的空调机组顶盖复查，质检员没有对 T295 次旅客列车空调机组小修进行验收把关。