848丙烯罐采样闪燃事故.docx

1、848 丙烯罐采样闪燃事故2009 年 12 月 18 日，化验中心发生了一起采样过程中出现闪燃的事故，一名采样人员被烧伤。事故调查情况如下：一、事故经过:12 月 18 日 16：30 分，当班化验工分析人员按照分析计划到 848 丙烯罐采样，18 时分析结果出来不合格，随即汇报化验调度。化验调度立即对该罐的情况进行了查询，发现 16：00 北区有不合格丙烯进入了该罐。为了进一步确认分析结果的可靠性，化验调度通知南站四班班长司，要求对该罐进行复查。21：00 左右，班长司到 848 罐重新采样。在样品的采集过程中，突然发生了闪燃，将司烧伤。二、事故原因：事故发生后，厂部立即组织有关部门进行了

2、调查取证，原因分析如下：1、司安全意识不强，风险辨识不彻底。采样前没有意识到样品采集过程中，大量外泄的丙烯会在采样口周围形成可燃气体这一潜在的危险有害因素，为了使采集的样品具有代表性，取样前对样品的置换量过大，取样时样品的流出速度控制过快， 致使在接取样品的过程中， 发生了静电放电，引燃了周围的可燃气体，这是发生事故的直接原因；2、第一油品车间变更管理不到位。848 丙烯罐原采样口取样器，入冬季以来经常出现堵塞现象。12 月 16 日，化验分析人员采样时由于取样器堵塞无法采样，第一油品车间未履行充分的风险评估和变更审批手续，便将其卸下，未再回装，采样方式发生了较大变更，事故发生时，采样口样品的

3、流出速度靠放空球阀（DN15）调节，没有减压节流手段，流速不易控制，再加上丙烯样品流出口（DN15）与采样气袋的入口（DN5）相差悬殊，致使丙烯样品采集过程中大量外泄，在采样口周围形成了可燃气体，这是发生事故的间接原因；3、采样空间狭窄。炼油厂丙烯罐区的采样部位均是在旋转斜梯上，空间狭窄，采样人员进行样品采集时，无法随风向调整采样位置，出现异常情况不易躲闪，这也是司秀芹烧伤的重要原因之一。4、化验中心对危险气体样品的采集没有制定详细的操作规程和作业 HSE风险控制卡，作业环节和控制措施缺乏针对性。5、危险介质采样，仍然采用原始落后工艺，没有实现密闭采样，采样风险过高。三、事故教训及防范措施：1

4、、全厂各单位要认真吸取本次事故的教训，将预防静电的各项措施落实到位，定期对防静电设施进行检查，对人员进行强化培训，提高职工的安全意识；2、一油品 848 丙烯罐取样器出现堵塞后，车间没有采取加强维护的措施，在没有提报采样工艺变更申请并得到批准的情况下，将取样器拆除，酿成事故。全厂各单位要以此为戒，认真落实变更风险管理程序，相关变更要严格执行申请、审批手续；3、全厂危险介质都要实现密闭采样，在没有实现密闭采样前，所有危险采样部位都要安装减压限流采样器，控制取样介质流速；取样过程中危险介质不得喷洒到取样器外；4、化验分析人员在进入装置、罐区采集危险样品时，必须通知所在单位的操作人员，并征得同意；发

5、现不具备样品采集条件时，有权拒绝采样；危险介质采样时，装置操作人员要到现场进行安全监护；5、厂部有关部门要针对此次事故发生的原因，认真做好调研工作，对不符合 HSE 管理要求的采样设施、采样平台，尽快上报项目，进行改造；6、化验中心要认真吸取本次事故的教训，组织制定详细的危险样品采集规程，并进行培训学习和演练，使职工熟练掌握，避免类似事故的重复发生；各级领导要深入本单位危险作业部位进行 HSE 观察，及时发现并消除安全隐患；7、全厂各单位要将“安全 5 分钟”、“HSE 观察”落实到每项作业活动中，培养职工的风险意识，真正把“我要安全 珍爱生命”放在第一位，杜绝流于形式；8、全厂各单位要认真组织职工学习事故通报，深刻吸取此次事故的教训，找出工作中存在的差距，完善相应的薄弱环节，确保冬季安全生产。