设备带病出库引发客车火灾.docx

1、设备带病出库，引发客车火灾2005 年 11 月 17 日，北京开往丹东的 K27 次旅客列车京哈线 K203+436 处发生火灾事故，造成下行线 759761 号接触线烧断，车辆大破 1 辆，中断下行线行车 4 小时 20 分，上行线行车 1 小时 54 分。一、经过2005 年 11 月 16 日，K28 次旅客列车到达入库，北京车辆段库检发电车绝缘良好，未发现任何异常。15 时 30 分，K27 次车底出库，17 时 30 分，K27次由北京站正点始发。22 时 46 分，发电车乘务员在山海关进行交接班检查，发电车各部运转正常。23 时，发电车乘务员 A 到机房用巡检仪采集信息，并到 2

2、 位侧门进行翻牌，但未对燃油炉间各部设备进行检查。17 日零时，该乘务员第二次到机房巡检，仍未巡视燃油炉间。回到控制间后约 5分钟，闻到发电车内有异味，但误判为是电加热器加热后产生的气味，没有引起警觉，也没有对发电车进行全面检查。又过了大约 30 分钟左右，控制间烟火报警器主机报警，便到机房进行检查，没有发现异常。回到控制间后，烟火报警器继续报警，才意识到可能是燃油炉间有问题，便到燃油炉间去查看。在接近燃油炉间时，发现燃油炉间门下部有浓烟冒出，从门玻璃往里看，发现燃油炉间内已经起火。由于燃油炉间与机后三位的宿营车相邻， 便到宿营车取来一个 2kg 的灭火器， 打开燃油炉间门进行灭火，无效后，又

3、赶到宿营车找其他乘务员帮助灭火。找人返回来时，发电车火势已大，无法进入。检车乘务长看到发电车内起火，火势危及到宿营车安全，且浓烟已冲入宿营车 1 位端，无法使用本车紧急制动阀，于是使用机后 4 位车的紧急制动阀停车。列车于零时 50 分停在 K203+436 处。停车后，列车乘务人员使用灭火器继续灭火无效。为防止火势曼延至其他车辆，在车辆乘务员和运转车长的组织下，1 时 05 分，将着火车辆与后部车列分离，拉开 25m 的安全距离。1 时 14 分，将机后 1 位行李车与起火车辆分离，拉开 30m 的安全距离。经地方消防部门全力扑救，4 时将火扑灭。二、原因相关工作人员违反客车空调三机检修及运

4、用管理规程和空调发电车管理工作制度等有关规定，对燃油炉输油管漏泄处理不彻底，发现和处理火情不及时、不得当。1.检修作业把关不严，为事故埋下了隐患。事故发生前三天，发电车乘务长向库检反映，发电车在运行中燃油炉有渗油现象，库检人员更换了燃油滤清器滤杯，对于渗油隐患是否彻底消除，从段、车间到乘检无人验收确认。车辆段对检修作业验收确认没有明确规定。11 月 16 日 K28 次列车入库后，库检、乘检都简化作业程序，没有对渗油部位进行开盖复查，导致发电车燃油炉带病上线运行，为事故的发生埋下了重大隐患。2.值乘人员责任心差、业务素质低。列车运行中，燃油炉因渗油发生火情，但由于值乘人员在巡视作业中，只检查发

5、电车机房设备，漏查燃油炉间，多次错过发现和防止事故的最佳时机。在闻到异味后，值乘人员没有引起警觉，更没有找到隐患点，而是凭主观臆测做出了“电热器发热产生异味”的错误判断。在烟火报警器报警之后，不清楚指示灯显示所对应的探头位置，而是一味地到发电车机房去查看，使小隐患酿成了大事故。3.应急处置不当，扩大了事故损失。火情发生之后，发电车值乘人员手忙脚乱，应急处理严重不当：一是没有迅速果断地切断油路；二是没有采取有效的灭火方法，在准备不足的情况下，盲目打开燃油炉间房门，助长了火势的蔓延；三是没有及时呼喊其他乘务员灭火，在独自灭火无效后才喊人帮助，火势已无法控制，扩大了事故性质，险些造成更为严重的后果。三、教训这起事故教训深刻，值得永远记取。一是专业管理不规范。没有针对不同车型、不同型号的发电车燃油炉制定相应的管理办法，对燃油炉的质量管理缺少有效的卡控措施。二是业务培训流于形式。一些职工培训考试成绩记录都是良好，但路局用同样的考题组织抽考就不合格，一遇到实际问题就不会干。暴露出职工培训不严格，理论与实作相脱节，学是学、干是干的“两张皮”现象。三是基本作业制度不落实。有效的安全生产制度、标准和措施，停留在表面上和口头上，没有真正落实到作业中。