哈尔滨北龙汤泉酒店“8.25”重大火灾事故分析.docx

1、哈尔滨北龙汤泉酒店“8.25”重大火灾事故分析2018 年 8 月 25 日 4 时 20 分左右，哈尔滨北龙汤泉酒店发生一起生产经营性火灾，造成 20 人死亡。事故发生后，事故调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、尊重科学”和事故处理“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关事故责任单位和责任人的处理建议，以及加强和改进工作的措施建议。通过事故报告我们对事故原因进行简要分析如下主：一、事故基本情况（一）事故发现和报告过程2018 年 8 月 25 日晚，酒店锅炉工陈淑春给室外汤泉加完水，走出 e

2、区北门便闻到烧焦气味，观察发现二期温泉二楼平台有火光后立即进行呼救，并电话向工程部经理巩永利报告。保安员宋大勇听到陈淑春呼喊后，电话通知了保安队长张立彬。张立彬接到电话后，先跑到 e 区北门观察，确认发生火情后，到消控室通知消控员吕永胜。 4 时 27 分 51 秒，哈尔滨市公安局 110 指挥中心接到住宿旅客报警，称太阳岛北龙汤泉酒店起火。4 时29 分 10 秒，哈尔滨市消防指挥中心接到北龙汤泉酒店厨师周中宝关于酒店发生火灾的报警电话。 6 时 40 分开始，哈尔滨市政府政务值班室相继接到市 110 指挥中心、市安全监管局、松北区政府关于北龙汤泉酒店火灾事故报告后，立即向市政府相关领导报告

3、，并通过黑龙江省政府应急平台向省政府总值班室报告了事故信息。（二）事故发生过程北龙汤泉酒店二期温泉区二层平台靠近西墙北侧顶棚悬挂的风机盘管机组电气线路短路，形成高温电弧，引燃周围塑料绿植装饰材料产生的大量含有二氯乙烷、丙烯酸甲酯、苯系物等有毒有害物质的浓烟，迅速通过敞开的防火门进入 e 区三层客房走廊， 短时间内充满整个走廊并渗入房间，封死逃生路线，导致楼内大量人员被有毒有害气体侵袭，很快中毒眩晕并丧失逃生能力和机会，并蔓延成火灾事故。二、事故原因分析（一）企业原因分析北龙汤泉酒店消防安全管理混乱， 消防安全主体责任不落实。 北龙汤泉酒店法律意识缺失、安全意识淡漠，自酒店开始建设直至投入使用，

4、始终存在违法违规行为，消防安全管理极为混乱，最终导致事故发生。1、消防安全责任和制度不落实。北龙汤泉酒店未明确消防安全管理人、消防安全责任人及管理人员法律意识淡薄，在违法投入使用后，未履行消防安全职责，消防安全管理制度不健全。北龙汤泉酒店规定的巡查内容不符合防火巡查要求，且每天后半夜只有保安在凌晨 3 时巡查一次，不符合国家关于公众聚集场所在营业期间应当至少每两小时进行一次防火巡查要求。消控室值班工作不符合建筑自动消防设施及消防控制室规范化管理标准规定，不能满足每班至少设置 2 名值班员的要求。该酒店只有 2名消控室值班员，每班仅设 1 人，连续值守 24 小时，且承担巡查任务，巡查时消防控制

5、室处于无人值守状态。火灾发生时，值班员吕永胜在消控室睡觉。2、未制定应急预案和开展应急演练，未对员工进行消防安全教育培训。北龙汤泉酒店未制定灭火和应急疏散预案，未开展应急演练。未开展员工消防安全教育培训，员工不具备引导顾客逃生疏散和扑救初期火灾能力。火灾发生后，现场人员没有第一时间报警，没能及时疏散顾客。虽然设立了微型消防站，但现场人员不懂得消防器材使用方法，未能成功扑救初期火灾。3、消防设施管理不到位，消防管网无压力水、自动灭火系统瘫痪。北龙汤泉酒店消防水池储水量不足，补水控制阀被关闭，消防水池被挪作他用。消防增压泵组电气控制柜处于“停止”模式。增压罐一个被挪作他用，一个无压力。室内外消火栓

6、系统控制阀处于关闭状态，消火栓系统管网无压力水。自动灭火系统压力开关输出线未接入喷淋泵组电气控制柜和火灾自动报警系统。连接延时器、压力开关、水力警铃的管路控制阀被关闭。过火区域大多数洒水喷头感温元件动作，但无水喷出。4、未及时整改火灾隐患、未定期对消防设施进行检测、维护、保养。北龙汤泉酒店消防控制柜、电气线路、消防管网等存在诸多隐患，大量使用易燃可燃材料进行装饰装修，虽然消防监管部门多次下达行政整改指令，但该单位拒不整改，且未对消防设施定期进行检测维修。5、酒店违法建筑结构不符合消防安全要求。北龙汤泉酒店建筑违建部分属于违法工程，没有通过相关部门批准、验收。其建筑结构不符合人员密集场所的安全需要，内部格局复杂，疏散通道混乱，各功能区间未设置有效防火分隔，存在重大消防隐患。（二）相关单位原因分析1、燕达宾馆违法组织改扩建和装修施工。燕达宾馆租赁房屋后，未经批准违法组织改扩建和装修施工，未将消防设计报公安机关消防机构审核。在原始建筑基础上，用彩钢板进行加高接层，并将各单体建筑采用钢结构进行连接，违建面积 11136.56 平方米。同时，将改扩建和装修工程分解，发包给不具备施工资质的个人。燕