1、不到现场确认签发许可证 能量未隔离拆泵物料刺出着火事故经过:2008 年 6 月 15 日炼油厂调度安排钳工值班干部处理炼油厂蒸馏车间泵-16/2 自停问题过程中,泵内油品(减四线)呲出,泵房内着火。事故原因:1、蒸馏车间在安排泵-16/2 检修时未关闭泵进出开关,能量未隔离,导致拆卸时介质泄漏自燃着火是事故发生的直接原因。2、蒸馏车间值班干部构建工艺能量隔离内容,代用班长密码签字确认,没有到现场实施是导致事故发生的主要原因。3、蒸馏车间副主任在对作业具体内容不完全清楚,并未到现场检查措施落实情况下,就直接签发作业许可证,是事故发生的管理原因。4、钳工车间作业人员未按照检维修及施工作业风险管理
2、规定的要求落实现场安全交底,作业前安全确认执行不认真,是事故发生的重要原因之一。5、蒸馏车间设备检修管理未认真落实“谁主管、谁负责”要求,泵-16/2 检修设备专业干部未参与,值班干部直接安排,专业知识欠缺导致检修作业风险识别不全,是事故发生的管理原因之一。6、蒸馏车间设备检修工作交接不规范,干部与班组对泵-16/2 检修内容没有交待清楚, 班组不清楚工艺能量隔离要求, 是事故发生的管理原因之一。防范措施和教训:1、各单位要加强对作业许可证签发人的管理。作业许可证授权人必须到现场检查确认措施后,方可签发作业许可证。并由作业双方共同检查落实现场措施,填写许可证执行批准表后,方可进行作业。2、各单位要严格执行能量隔离的相关规定,能量隔离的步骤要准确全面,把好三关,一是物料及能量来源的隔断,必须卸压倒空,有效隔断能量来源;二是采取隔离措施必须安全可靠;三是对隔离要加锁警告,隔离部位名称准确并悬挂警告牌。3、对各类检维修施工作业要严格执行作业申请表制度,落实双方作业安全交底,对交接作业要留下记录。当作业发生变更时必须要重新进行风险评估和签发。授权的技术干部和领导要严格遵照执行。4、各单位要加强员工风险作业责任意识教育,认真落实岗位职责,严禁代签和未到现场确认的行为。
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