“12·15” 某医院特大火灾事故.docx

1、“1215” 某医院特大火灾事故2005 年 12 月 15 日，辽源市某医院由于断电后强行送电，引发特大火灾事故，造成 39 名患者死亡，182 名患者受伤。一、事故经过2005 年 12 月 15 日 16 时 30 分， 辽源市某医院电工班班长张某值班时突然发现医院全楼断电，他来到二楼的配电室，在未查明停电原因的情况下强行送电，之后离开配电室。二三分钟后，配电室发出“噼啪”响声，张某返回时发现配电室已冒烟，他未采取扑救措施，而是跑到院外去拉变电器刀闸开关，再返回二楼时火势已经蔓延开来，从而酿成大祸。在这场火灾中，过火面积达 5714 平方米。大楼北侧第四层(顶层)烧毁，三楼部分过火，南侧

2、一至四层基本烧毁。火灾除造成 39 名患者死亡外，还有 182 名患者受伤住院治疗。火灾直接损失 821.9214 万元。二、事故原因(一)直接原因医院配电室内供电电缆短路引燃可燃物所致。(二)间接原因1、当事人在强送电后，未观察配电设施有无异常就离开了现场，未能及时断开配电设施;2、没按规程规定定期校验配电设施，在配电线路有故障时，配电设施未能立即跳闸而出现配电设施烧毁;3、医院有关部门在火灾初起时，没有及时识别报警，错过了最佳抢救时机;4、医院内消防设施都是电动的，断电后，无法正常启动使用;5、医院这个特定的环境，病人弱势群体在灾难面前的无能为力。(三)管理原因1、共场所的电力值班不应该是单人值班;2、配电室的选址有严重问题，贴邻于医院建筑物的外墙建造;3、应对突发事件的应急机制不健全，光会救助别人，不知道如何救助自己，疏忽应急管理;4、该医院安全主体责任不清。对存在的重大安全隐患，管理不得力;5、安全意识不强，缺乏安全教育;6、消防疏散通道不畅通医院的八个安全出口有一些被锁和封堵。其中两个上锁、安装铁栅栏一个，改做小卖部的一个。这也造成一些被困人员无法及时脱离危险。