海尼斯医院火灾调查报告-1.docx

1、海尼斯医院火灾调查报告-11 0引言美国消防协会(NFPA)调查了美国麻萨诸塞州海尼斯医院的火灾案例，对其避免生命损失的因素进行了分析总结。NFPA 于起火的当天就得到海尼斯医院失火的消息，数天后即派其火灾调查部的高级火灾调查官迈克尔S伊斯纳和总工程部的保健设施防火主任工程师博顿克雷恩， 到海尼斯对这起火灾做现场调查。编写本报告的依据是自失火之日起形成的文件、现场调查实录及以后的分析研究。整个调查过程得到了海尼斯消防队的支持。20背景情况应用类别火灾发生时，海尼斯医院为一所有 258 个床位并在麻萨诸塞州公共福利部注册的综合医院。医院可为当地居民提供包括一般医疗、外科和特护病房在内的全面医疗服

2、务。根据 1994 年版NF PA101 生命安全规范 ，该医院应属于“现存保健服务设施”。适用规范及执行情况海尼斯市执行 780CMR麻萨诸塞州规范 。此规范为麻萨诸塞的建筑规范，是以 1987 年版 BOVA国家建筑规范为依据制定的，自 1992 年 7月 1 日起生效。 海尼斯消防队执行 1994 年 8 月颁布的 527CMR 即麻萨诸塞州防火条例。1976 年，当该医院建筑的西翼(起火部位)兴建时，海尼斯市执行的是 780CMR、527CMR 和生命安全规范的早期版本。该医院已获得保健机构认可联委会(JCAHO)的认可， 具备获取医疗保健医疗援助基金的条件。 FCA-HO 定期按美国

3、卫生部保健局的标准对该医院进行检查， 最近一次检查是在 1996 年 7 月。JCAHO 在检查认可后向该医院提出了一些整改意见。90的 JCAHO 认可都带有整改意见，因此，其结论具有典型性。1996 年，JCAHO 在认可时执行的是 1991 年版 NF-Palol生命安全规范 。为帮助海尼斯医院通过 JCAHO 的检查海尼斯消防局也按生命安全规范对该医院进行了检查，且所用版本比 JCAHO 所用的要新，为 1994 年版。虽然海尼斯市当时尚未接受 NFPA99保健设施标准 ，但消防局在实际险查中还是参照了该际准。海尼斯消防局定期对该医院的危险品管理制度的执行情况进行检查。在医院有新的建设

4、项目时，消防局还要进行专项检查。 海尼斯消防局和亚木斯消防局(根据有关协议当这所医院发生火警时，此消防局也要出动)的灭火人员熟悉医院的设施情况。医院建筑这所医院是分阶段建设的(见图 31)，因此其设计风格和建筑结构也各不相同。医院的东翼建于 1927 年，是年代最老的部分。图 31医院平面图大火起于医院西翼建筑的顶层，此部分为建于 1976 年的三层建筑，分成如下四个病房：北外科病房一西北角特护病房(1CU)一东北角监护病房(CCU)一东南角北内科病房一西南角。各病房的护士共同使用两个护士办公室的一个休息室。护士办公室一个位于北内科病房，另一个位于北外科病(见图 32)，护士休息室正对三层中央

5、通向电梯的走廊。图 32 病房平面布置图医院建筑采用砖石外墙，石膏板内墙，不燃吊顶和混凝土地板。据当地消防队官员介绍，根据 1992 年版 NFPA220建筑分类标准 ，该建筑属于类(443)建筑。 这种建筑类型符合 1994 年版 NEPA101 生命安全规范对现存保健服务设施的要求。建筑的各翼由挡烟垂壁进行分隔。例如，西翼的第三层分成五个防烟分区(见图 32)。所有四个病房都是单独的防烟分区，电梯间也是一个独立的防烟分区。医院和消防队的官员称所有的管道贯穿部、通风和排风管及穿过防烟分区的孔道都采取了防烟密封措施。护士休息室四层病房的护士休息室约长 20 英尺(6 米)宽 30 英尺(9 米)。休息室分区内又分为更衣室、小厨房和休息区。此分区设有两个出入口，高度直达顶棚，不设门。休息区有一张木桌、两把椅子、一只人造革沙发和一张镶木边的台子等简单的家具。小厨房位于休息室的一角，设有排水口、一个双口电炉和一台小冰箱。休息室有一个朝向楼内天井的窗子。采暖、通风与空调(HVAC)西翼的 HVAC 系统为兼具采暖与制冷的中央空调系统，位于二楼的空调机房处于三楼护士休息室的正下方。用于输送新鲜空气和排气的管道为金属制。排气管道安装在护士休息室的吊顶内，有两个抽气口。消防队官员说管道在穿过防烟分区和防火墙处都安装了防火阀。护士休息室与北内科病房护士办公室之间的管道安装了防火阀但没有防烟阀。