机械伤害事故警示案例.docx

1、一、事故及事故单位基本情况一、事故及事故单位基本情况2022 年 02 月 10 日 14 时 40 分左右，济南市章丘区某公司发生一起机械伤害事故， 造成 1 人死亡。 公司注册资本 4.48 亿元， 成立于 2006年 4 月 20 日， 共有员工 1700 余人， 主要从事热锻件配件、 锻轴件、高合金钢锻件、有色金属锻件、管件的研发和生产制造。二、企业生产工艺简介二、企业生产工艺简介企业主要生产工序分为：下料、装料加热、锻造、热处理、机加工、包装。本次事故发生在装料加热工序。三、事故发生经过三、事故发生经过14 时 41 分 23 秒，装取料机操作工驾驶装取料机夹取圆钢（生产原料）后，由

2、西向东至 9 号加热炉进行装炉作业，此时，司炉工宫某突然离开工作区域走进装取料机运行范围内，并继续向 9 号炉前方向走去，最终停在 9 号加热炉门前；装取料机向东正常运行，挤到站在炉门前的司炉工宫某的脚部，致使其摔倒被挤压。14 时 41 分 57 秒，附近现场人员发现有人被装取料机挤压后跑到操作室前喊停，同时查看救助伤者，并立即报告现场负责人，现场负责人第一时间拨打 120，伤者送往医院后经抢救无效死亡。四、事故原因初步分析四、事故原因初步分析经现场勘查、问询，查阅资料，初步判断：司炉工宫某在装取料机运料时突然进入装取料机运行区域， 且司炉工宫某进入的位置是装取料机操作工的视觉盲区， 装取料

3、机运料时挤到站在炉门前的司炉工宫某的脚部，致使其摔倒被挤压，导致事故发生。事故确切原因还在进一步调查中。五、事故暴露出的主要问题五、事故暴露出的主要问题一是岗位安全风险辨识不充分，管控措施不到位，只辨识了装取料机操作时，操作人员站位不当，未辨识出设备设施运动范围、人机交互的空间要求等危险因素，未能制定防止人员机械伤害的具体措施。二是车间现场安全管理不到位， 未安排专人现场监督装取料机运料操作，装取料机运料过程中操作工存在一定视觉盲区， 未能及时有效观察到装取料机运行区域是否存在危险因素。三是安全教育培训针对性不强，司炉工安全操作规程、岗位风险、管控措施等培训不具体明确，员工安全意识淡薄，存在违

4、章行为，司炉工在装取料机运料时随意闯入装取料机运动区域。六、工作提示六、工作提示一是企业认真吸取事故教训，举一反三，坚决防范同类事故发生。工贸行业企业认真落实双重预防体系相关要求，充分辨识岗位风险，制定针对性的风险管控措施，落实岗位隐患排查治理工作，提高岗位人员风险隐患防控能力和水平。二是机械锻造企业加强作业现场管理，特别是采用同样工艺、设备的生产企业及时修订相关安全规章制度和操作规程， 按规定采取设置专人现场监督作业、红外线检测报警停机、视觉投影安全提示等措施,防止人员违章作业进入危险区域，提高安全技术管理水平。三是工贸企业开展好覆盖全岗位的“开工第一课”， 通过播放安全警示片、图文展示、互动体验等方式，让员工受到更形象、更直观的教育，把当前安全生产形势、岗位安全风险、管控措施和操作规程等向全体员工讲清、讲透，切实提高一线员工安全意识，增强防范风险能力。