保定中桥重钢结构制造有限公司“8·5”物体打击事故调查报告.docx

1、保定中桥重钢结构制造有限公司“85”物体打击事故调查报告2018 年 8 月 5 日 0 时 30 分左右，保定中桥重钢结构制造有限公司一车间在生产作业过程中，发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 85 万元。2018 年 8 月 6 日,按生产安全事故报告和调查处理条例要求，县政府成立了由县安监局王学志局长任组长、县安监局、县金台经济开发区、县公安局、县监察委员会、县人力资源和社会保障局、县工会等部门有关人员及相关专家组成的定兴县保定中桥重钢结构制造有限公“85”物体打击事故调查组（以下简称事故调查组） ，并邀请县检察院参加，对事故展开全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“

2、实事求是、注重实效”的原则对这起事故展开了全面调查， 通过查验现场、 调查取证，查明事故发生及事故报告经过、事故的直接原因、人员伤亡和事故损失情况、认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议。同时针对事故暴露出的企业突出问题， 提出了事故防范措施建议， 现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况保定中桥重钢结构制造有限公司（以下简称“中桥公司” ）是一家有限责任公司，位于定兴县迎宾大街西、朝阳路南，法定代表人：晋光辉，注册资本：2300 万元，成立于 2011年 2 月 24 日，工商营业执照注册号 91130626568946528T，主要经营范围：钢结构工程施工及构件的生

3、产；钢结构工程信息咨询服务；机械部件加工；房屋及场地租赁。 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 。公司现有从业人员 109 人，其中工程技术人员 6 人、管理人员23 人, 公司实际控制人闫会行（总经理） 。发生事故车间（一车间）基本情况：该车间始建于 2014 年，占地面积 10008 平方米。车间分为罗拉件型材加工和钢结构加工两个区域。罗拉件型材加工分为两个班组，有冷弯机生产线三条，共有作业人员 11 人。钢结构加工区域设有下料、组立、铆焊（发生事故区域） 、打磨喷砂四个小组，共有作业人员 55 人。二、事故发生经过及事故救援情况（一）事故发生经过。2018 年 8

4、月 4 日 23 时，公司员工开始上班（因电网白天限电，公司安排员工 23 时至第二天 7 时上班） 。8 月 5 日凌晨，于伊轲（死者）协同刘金盾（车间主任不脱产）进行焊接钢构（钢构名称：牛腿十字柱，总重约 5.7 吨，形状见附图）作业。为了防止十字柱倾倒，在十字柱较重的一侧设置了两个支撑（见附图） 。十字柱焊接完成后，刘金盾告诉于伊轲将此十字柱吊走，并强调在切掉两个支撑前，必须用临时支架或吊车锁具钩牢。刘金盾嘱咐完于伊轲后，就去焊隔壁的钢构。2018 年 8 月 5 日 0 时 30 分左右，于伊轲在没有对十字柱采取任何固定措施情况下，就对十字柱支撑进行了切除作业，当切除掉一根支撑后，另一

5、根支撑瞬间弯曲崩出，十字柱向北倾倒，十字柱上的牛腿将于伊轲撞倒并压住了其前胸。（二）事故救援情况。在隔壁正在进行钢构焊接作业的刘金盾听到一声震动响声，回头一看，看到于伊轲被砸了，立刻叫车间副主任陈爱芝拨打 120 救护车，同时电话报告了公司总经理闫会行、生产副总文綦峰，并招呼在车间干活的其他人员试图人工将十字柱移开解救于伊轲，但由于十字柱太重，没有成功。凌晨 40分左右，120 救护车和总经理闫会行先后赶到现场，在医生的指导下，用天车将十字柱吊起，将伤者抬上了担架，医生立即进行了现场急救，通过做心电图检查，伤者已无生命体征，当场宣布临床死亡，已无抢救的意义，然后由 120 救护车拉到了县医院太

6、平间。（三）事故报告情况。事故发生以后车间主任刘金盾立刻电话向公司总经理闫会行、生产副总文綦峰做了事故情况简要汇报。总经理闫会行第一时间赶到事故现场后，立即组织抢救伤者，因误认为企业发生生产安全事故 24 小时内报告给当地负有安全生产监督管理职责的部门即可，他于 8 月 5 日 14 时 10 分让王正全向县安全生产监督管理局进行了亡人事故报告。接到事故报告后，县委、县政府领导高度重视，立即责成公安、安监、园区管委会等部门赶赴现场了解情况，并于 5 日 15 时 14分 按程序上报了市安监局。三、事故原因和性质（一）直接原因。于伊轲(死者)安全意识淡薄，对十字柱支撑进行切除作业中存在的危险因素分析、辨识不到位，在未采取临时支架或吊车锁具钩牢等预防措施的情况下，违反劳动纪律冒险作业，是导致这次事故的直接原因。（二）间接原因。1.中桥公司安全培训教育不到位。于伊轲为新上岗的员工（2018 年 8 月 2 日进厂报到） ，没人按照相关法律法规的规定进行“三级”岗前培训（通过调阅培训档案，该员工厂级教育 4 学时，车间教育 8 学时，班组教育 4 学时，不符合岗前培训时间不得少于 24 学时的