吉林佰成气体有限公司“10.15”物体打击一般事故的调查报告.docx

1、吉林佰成气体有限公司“10.15”物体打击一般事故的调查报告2019 年 10 月 15 日 8 时 30 分许，吉林佰成气体有限公司给中新食品区妙可蓝多（吉林）乳制品科技有限公司运输液态二氧化碳杜瓦罐卸车过程中，发生一起生产安全事故，造成一人死亡。依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）的规定，吉林市人民政府授权市应急局为组长单位，由市纪委监委、市公安局、市交通局、市总工会和中新食品区管委会等有关部门单位人员成立了吉林佰成气体有限公司“10.15”事故调查组（以下简称事故调查组） ，开展事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“

2、四不放过”的原则，通过勘查事故现场、调查询问当事人、查阅有关文件资料等，查明了该事故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故相关单位情况及合同情况（一）吉林佰成气体有限公司，统一社会信用代码：91220294786835906K，法定代表人：陈俊良，注册资本：陆仟万元，经营范围：食品级二氧化碳制造；道路普通货物运输；危险货物运输（2 类 1 项） ；危险货物运输（2 类 2 项）（道路运输经营许可证有效期至 2020 年 09 月 29 日） ；压力容器经销；场地租赁；槽车租赁；管道清洗服务（依法须经批准的项目，经

3、相关部门批准后方可开展经营活动） ，住所：吉林市吉林经济技术开发区九站街三号道。（二）妙可蓝多（吉林）乳品科技有限公司，统一社会信用代码：91220221MA148HC921，法定代表人：张丽红，注册资本：伍仟万元整，经营范围：乳制品、饮料、面粉、谷类制品、固体饮料、预包装食品的生产、加工、销售及进出口；食用油、油脂制品、调味品、肉制品、饼干、冷冻饮品的生产、加工、销售及进出口；奶牛饲养（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） ，住所：永吉县岔路河镇吉林（中国-新加坡）食品区创业园 A 栋。（三）王志，从事道路普通货物运输。车辆型号福田牌BJ1043V9JEA-J7 白色轻型货

4、车，车牌号：吉 B151AC。经向省市场监督管理局查询，无工商注册。（四） 合同签订情况。 1.2019 年 10 月 9 日，甲方（采购方） ：妙可蓝多（吉林）乳品科技有限公司与乙方（供应商） ：吉林 佰 成 气 体 有 限 公 司 签 订 采 购 合 同 ， 合 同 编 号 ：MKLDJL-BC-2019293003，合同规定：由吉林佰成气体有限公司向妙可蓝多（吉林）乳品科技有限公司供应食品级液态二氧化碳，供应周期：2019 年 10 月 10 日至 2020 年 12 月 31日，具体采购时间、数量、价格以甲方每次向乙方发送的订单为准。吉林佰成气体有限公司负责运输并装卸到妙可蓝多（吉林）

5、乳品科技有限公司指定地点。2.王志与吉林佰成气体有限公司口头约定承揽液态二氧化碳杜瓦罐运输及装卸业务。二、事故发生的经过和善后处理（一）事故发生经过。2019 年 10 月 14 日， 吉林佰成气体有限公司总经理赵悦伊安排公司生产部经理韩帅找一辆运输车辆，10 月 15 日把两个液态二氧化碳杜瓦罐（每瓶重 349 公斤）送到妙可蓝多（吉林）乳品科技有限公司。杜瓦罐：净高 178cm，容量 210 升，净重 152kg；放置在长64cm、 宽 64cm、 高 152cm 用 3cm3cm 角钢焊制的铁架内 （重约 19 公斤） ，铁架子下边四角装有 4 个直径 10cm 的轮子，其中两个为固定轮

6、，两个为万向轮，铁架底面距地面 14cm，杜瓦罐及其自带铁架总高 192cm，液态二氧化碳 197 公斤，总重量 368 公斤。韩帅打电话给王志，口头约定由王志负责运输并卸货到妙可蓝多 （吉林） 乳品科技有限公司指定位置， 运输费用总计 300元。韩帅告诉王志如果他自己不能完成装卸，可以给韩帅打电话帮助协调。2019 年 10 月 15 日早 6 时 30 分左右，韩帅接到王志的电话，获悉两瓶液态二氧化碳杜瓦罐已经装完车，安排公司工作人员把液态二氧化碳化验单交给王志后，王志驾驶吉 B151AC 独自前往妙可蓝多（吉林）乳品科技有限公司。10 月 15 日 8 时 15 分左右王志开车到达妙可蓝多（吉林）乳品科技有限公司库房北门处，将盖在两个液态二氧化碳杜瓦罐上的苫布解开，打开车厢后边三面围板后将车倒到卸货平台，卸货平台外侧地面略有坡度，车尾部呈略高状态。库管员谢明宇启动卸货处的升降平台与货车尾部车厢搭接，之后谢明宇返回库房内。 卸货平台： 长 195cm、 宽 200cm、 高 116cm，前段可自由搭接处长 40cm，为 1.2cm 钢板制作，前端钢板厚0.7cm。搭接后，王志又上到